Subah , 4 Januari 2023

Kepada Yth. :

Perihal : Pendaftaran Seleksi Pengadaan BUPATI BATANG

PPPK Tenaga Teknis di Lingkungan di _
Pemerintah Kabupaten Batang Th. BATANG
2022

Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Batang nomor

810/ 184 /2022 tanggal 20 Desember 2022 tentang Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Tenaga Teknis di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2022, dengan hormat kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : EVIA MARIANA
Tempat tanggal lahir : BATANG,23 NOVEMBER 1987
Alamat sesuai KTP : DUKUH KEMLOKO RT 01 RW 01 DESA KEMIRI BARAT
KEC. SUBAH KAB. BATANG
Alamat yang dapat dihubungi : DUKUH KEMLOKO RT 01 RW 01 DESA KEMIRI BARAT
KEC. SUBAH KAB. BATANG
No HP/Telp. : 085640223713
Alamat e-mail : eviamariana@gmail.com
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Pengadaan PPPK di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang, untuk jabatan :
Nama Jabatan : AHLI PERTAMA - PAMONG BELAJAR
Kualifikasi Pendidikan Pengumuman : S-1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA
INDONESIA
Kualifikasi Pendidikan pada Ijazah : S-1 PENDIDIKAN BAHASA DAN SASTRA
INDONESIA
IPK/ Nilai Rata-Rata Ijazah : 3. 05
Lokasi Penempatan : BUPATI BATANG , KEPALA DINAS
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,
SATUAN PENDIDIKAN NONFORMAL
Alamat Link Video : -

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas

persyaratan yang kami unggah di portal http://sscasn.bkn.go.id.
Jika dikemudian hari ternyata data yang saya sampaikan ini tidak benar maka
saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi maklum.

Hormat kami,

EVIA MARIANA
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVIA MARIANA
Tempat, Tgl. Lahir : BATANG, 23 NOVEMBER 1987
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA - PAMONG BELAJAR
Alamat : DUKUH KEMLOKO RT 01 RW 01 DESA KEMIRI BARAT KEC. SUBAH KAB.
BATANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas pendaftaran Seleksi Pengadaan Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Batang Tahun Anggaran 2022 adalah benar
dan sesuai dengan dokumen asli.
b. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data / dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah
ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Subah, 4 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

EVIA MARIANA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVIA MARIANA
Agama : ISLAM
Alamat : DUKUH KEMLOKO RT 01 RW 01 DESA KEMIRI BARAT KEC. SUBAH KAB. BATANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon lainnya antara lain pegawai Badan Usaha
Milik Negara dan pegawai Badan Usaha PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai Milik
Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Subah, 4 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

EVIA MARIANA
 PORTOFOLIO PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 3325096311870002
b. Nama : EVIA MARIANA
c. Tempat/ Tgl Lahir : BATANG, 23 NOVEMBER 1987
d. Email : eviamariana@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 082313559807
2. Profil pekerjaan saat ini/ terakhir bekerja:
a. Pekerjaan : Guru
b. Unit Kerja : MTs DARUSSALAM SUBAH
c. Deskripsi Pekerjaan
Bekerja sebagai tenaga Pendidik/Guru mata pelajaran Bahasa Indonesia.
3. Riwayat Pekerjaan
Masa Kerja Surat Keputusan No. Telp
Tempat Pejabat
No Jabatan Tgl Tgl Selesai Nomor Tanggal Unit Kerja/
Bekerja Penandatanga
Mulai n PIC
SDM/HRD
1. MTs Guru 1 Juli Sampai Ts.10.YW 1 Juli Drs. K.H Khotibul 081210111926
Darussalam 2010 sekarang D/28/VII/ 2010 Umam
Subah
2009
Catatan:
Setiap rincian riwayat pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan surat keterangan
pengalaman kerja yang ditandatangani oleh Pimpinan tempat bekerja. (Riwayat Pekerjaan diurutkan
berdasarkan riwayat pekerjaan saat ini (terkini) sampai riwayat pekerjaan sebelumnya).

Subah, 4 Janauri 2023

Mengetahui,
Kepala MTs Darussalam Subah Yang membuat Pernyataan,

(ROMADI, M.Pd)
(EVIA MARIANA)
 YAYASAN WAKAF DARUSSALAM
MADRASAH TSANAWIYAH DARUSSALAM SUBAH
Jalan Ponpes Darussalam Kemiri Barat, Subah, Batang 51262
Telp. (0285) 6681833, 081326388301
e-mail: mtsdarussalamsubah@gmail.com website: www.mtsdarussalamsubah.sch.id

SURAT KETERANGAN
PENGALAMAN KERJA
Nomor :YWD/11/I/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROMADI, M.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MTs Darussalam Subah
Dengan ini menerangkan bawah :
Nama : EVIA AMRIANA
Tempat/Tanggal lahir : Batang, 23 NOVEMBER 1987
Pendidikan : S1 Pendidikan Bahasa Indonesia
Unit kerja : MTs Darussalam Subah
Telah melaksanakan tugas sebagai guru Bahasa Indonesia selama 12 tahun 6
bulan
Terhitung mulai tanggal 1 Juli 2010 sampai dengan 1 Juli 2023 tanggal dan
bekerja dengan baik.
Ringkasan Tugas yang dilaksanakan :
1. Guru mata pelajaran Bahasa Indonesia

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Subah, 4 Januari 2023

Kepala MTs Darussalam Subah

ROMADI, M.Pd