TOLITOLI, SEPTEMBER 2023

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN LAMARAN AGAR DAPAT YTH. BUPATI TOLITOLI
MENGIKUTI SELEKSI PPPK TENAGA DI –
KESEHATAN TOLITOLI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : BADRA, A.Md.Keb
NIK : 7204075405980006
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAULALANG,14 MEI 1998
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
ALAMAT DOMISILI SAAT INI : LAULALANG
ALAMAT SESUAI KTP : LAULALANG
NOMOR HP : 082248314985
EMAIL : badrasujono2@gmail.com
PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN
PERGURUAN TINGGI : AKADEMI KEBIDANAN GRAHA ANANDA PALU
JENIS KEBUTUHAN : KHUSUS
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - KEBIDANAN
PENEMPATAN : PUSKESMAS OGODEIDE

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENGADAAN
PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2023 DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DISAMPAIKAN
DOKUMEN KELENGKAPAN YANG TELAH DIUNGGAH SEBAGAI BERIKUT :
1. SCAN SURAT PERNYATAAN 5 POIN DAN SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN PADA PEMERINTAH
KABUPATEN TOLITOLI YANG SUDAH DI TANDA TANGANI DAN DI BUBUHI E-MATERAI.
2. SCAN SURAT LAMARAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN INSTANSI YANG SUDAH DI TANDA
TANGANI DAN DI BUBUHI E-MATERAI.
3. SCAN SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN YANG DI TANDA TANGANI
OLEH PIMPINAN UNIT KERJA, PALING SINGKAT 2 (DUA) S.D 7 (TUJUH) TAHUN SESUAI DENGAN
JENJANG DAN JABATAN FUNGSIONAL YANG DI LAMAR.
4. SCAN SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR PADA INSTANSI PEMERINTAH YANG
DILAMAR YANG DI TANDA TANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA, PALING SEDIKIT 2 (DUA) TAHUN
SECARA TERUS-MENERUS.
5. SCAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR).
6. SCAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP).
7. SCAN IJAZAH ASLI.
8. SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI.
9. PAS FOTO TERBARU MENGGUNAKAN PAKAIAN FORMAL DENGAN LATAR BELAKANG WARNA
MERAH.
SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI
MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA TENAGA KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERIINTAH KABUPATEN TOLITOLI
TAHUN ANGGARAN 2023.
ATAS PERHATIAN BAPAK, SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

BADRA,A.Md.Keb
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BADRA
Tempat dan Tanggal Lahir :LAULALANG,14 MEI 1998
Agama : ISLAM
Alamat :LAULALANG

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak perna di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih.
2. Tidak perna di berhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah).
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Laulalang, 26 September 2023

Yang Membuat Pernyataan

BADRA
 SURAT PERNYATAAN
PENGABDIAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN
TOLITOLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BADRA
Tempat dan Tanggal Lahir :LAULALANG,14 MEI 1998
Agama :ISLAM
Alamat :LAULALANG

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tolitoli Selama minimal 5 (lima) tahun secara
berturut-turut sejak diterapkannya Nomor Induk Pegawai dan Nomor Induk Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja saya.
2. Selama bertugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tolitoli, Saya tidak akan
mengajukan/berusaha Pindah Tempat Tugas dan Unit Kerja dengan alasan apapun.
3. Apabila saya dalam kurun waktu tersebut mengundurkan diri atau mengajukan pindah tugas, maka
saya akan bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 100.000.000 (Seratus juta rupiah) yang akan
disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah kabupaten Tolitoli.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak
manapun dan bersedia dituntut di muka Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Laulalang, 26 September 2023

Menyetujui Yang Membuat Pernyataan
SUAMI

MOH.ZAWIL ARHAM BADRA

1. Identitas Diri :
a. Nama : BADRA,A.md.keb
b. NIK :7204075405980006
c. Tempat/Tanggal Lahir :laulalang,14 mei 1998
d. Email : badrasujono2@gmail.com
e. Nomor telp/HP : 082248314985

2. Profil pekerjaan saat ini :

a. Pekerjaan : Terampil -BIDAN
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Laulalang
c. Deskripsi Pekerjaan : Saya lulusan DIII-Kebidanan di Perguruan akademi graha
ananda
d. Prodi DIII-Kebidanan graha ananda, berpengalaman kerja sebagai bidan desa Selama 2 tahun
di salah satu UPT. Puskesmas Laulalang Kec. Tolitoli Utara. Berbekal dengan etos kerja yang
kuat dan teliti, saya mampu diandalkan sebagai perawat yang melayani secara totalitas di UPT.
Puskesmas Laulalang.

3. Riwayat Pekerjaan
Setiap rincian pekerjaan pada daftar riwayat pekerjaan, wajib dilengkapi dengan surat keterangan
pengalaman kerja yang di tanda tangani oleh Pimpinan tempat bekerja dan dapat dihitung sebagai
pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang dilamar.

NO Tempat Jabatan Masa kerja Gaji Surat Keputusan

Bekerja
Tanggal Tanggal Nomor Tangg Pejabat
Mulai Selesai al Penandata
ngan

1 UPT Terampil 02 31 - 800/20 05 Kepala

Puskesmas - Bidan januari Desember q.01/ JANU UPT.PUSKE
Laulalang 2021 2021 I/PKM ARI SMAS
LLG/20 2021 LAULALAN
21 G

2 UPT Terampil 01 31 326,109 814/85 25 BUPATI

Puskesmas -Bidan Januari Desember 2.02/ MARE KABUPATE
Laulalang 2022 2023 BKPSD T N
M 2022 TOLITOLI

3 UPT Terampil 01 31 375,000 814/11 01 BUPATI

Puskesmas -bidan Januari Desember 15.102/ MARE KABUPATE
Laulalang 2023 2023 BKPSD T N
2023 TOLITOLI

Laulalang, 26 September 2023

Yang membuat pernyataan

BADRA,A.Md.Keb
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jl. Kesehatan No 279 Kecamatan Tolitoli Utara

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/ 53.06 / IX /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asri. A. Hi. Rauf, A.Md.Kep
NIP : 19680118 198803 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Laulalang
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Badra, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir : laulalang,14 mei 1998
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Laulalang

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga kesehatan selama 2 tahun 9 bulan, terhitung
mulai tanggal 02 januari 2021 sampai dengan tanggal 26 September 2023.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Laulalang, 26 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Laulalang

Asri A. Hi. Rauf, A.Md.Kep

NIP. 19680118 198803 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAULALANG
Alamat : Jl. Kesehatan No 279 Kecamatan Tolitoli Utara

SURAT PENGALAMAN KERJA PADA INSTANSI PEMERINTAH SECARA TERUS MENERUS

Nomor : 800/ 54.06 / IX /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asri. A. Hi. Rauf, A.Md.Kep
NIP : 19680118 198803 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Laulalang
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Laulalang

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : badra, A.Md.Keb
Tempat/Tanggal Lahir :laulalang,14 mei 1998
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tempat Kerja : UPT Puskesmas Laulalang

Telah Bekerja Pada UPT Puskesmas Laulalang Sebagai Terampil - bidan selama 2 tahun 9
bulan, terhitung mulai tanggal 02 januari 2021 sampai dengan tanggal 26 September 2023
secara terus menerus.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Laulalang, 26 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Laulalang

Asri A. Hi. Rauf, A.Md.Kep

NIP. 19680118 198803 1 004