SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 400.7.2/195/1012163/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Firlina S. Tr.Keb
NIP/ NIP : 19711227 199012 2 001/ 1802196712710001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Segala Mider
Unit Kerja/ Instansi : UPTD Puskesmas Segala Mider
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : Titin Marleni, Amd. Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Bandar Jaya, 09 Maret 1991
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Segala Mider

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan selama 10 tahun, terhitung mulai tanggal 25
Oktober 2013 sampai dengan sekarang dan berkinerja baik. Dengan jabatan yang akan
dilamar pada Seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian kerja (PPPK)
Jabatan Fungsional Terampil Bidan di Lingkungan Pemerintah Kota Bandar Lampung
Tahun 2023.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apanila surat keterangan ini terbukti
tidak benar maka saya bersedia menerima konsekuensi dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Segala Mider, 02 Oktober 2023

FIRLINA, S. Tr. Keb

NIP. 19711227 199012 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Marleni

Tempat dan tanggal lahir : Bandar Jaya, 09 Maret 2023
Agama : Islam
Alamat : RT/ RW: 012/ 003 Lingkungan V Bandar Jaya Barat,
Perum Citra Bandar Sari Residence Blok J2, Terbanggi
Besar, Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Swasta atau pegawai lainnya antara lain
Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh instaansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Bandar Lampung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak
benar.

Bandar Jaya, 02 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

TITIN MARLENI
 SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS
PADA PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Nomor: 400.7.2/195. A1/1012163/IX/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Firlina S. Tr.Keb

NIP/ NIK : 19711227 199012 2 001/ 1802196712710001

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Segala Mider

Unit Kerja/ Instansi : UPTD Puskesmas Segala Mider

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Titin Marleni, Amd. Keb

Tempat/ Tanggal lahir : Bandar Jaya, 09 Maret 1991

Pendidikan : DIII Kebidanan

Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Segala Mider

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Terampil selama 10 Tahun 0 Bulan

dimulai pada tanggal 25 bulan Oktober tahun 2013 sampai dengan sekarang
secara aktif dan terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila surat
keterangan ini terbukti tidak benar maka saya bersedia menerima konsekuensi
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Segala Mider, 02 Oktober 2023

Kepala UPTD Puskesmas Segala Mider

FIRLINA, S. Tr. Keb

NIP. 19711227 199012 2 001