SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AIFUL AZIS

NIK : 1801071010730004
Tempat, tanggal lahir : Pringsewu, 10 Oktober 1973
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ringin Agung II RT. 001/004 Ds. Sidodadi
Kecamatan Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan
Nomor Telp./Handphone : 081279718030

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali): .

Nama : FURKONIATUN
NIK : 1801075212720002
Tempat, tanggal lahir : Sidorejo, 12 Desember 1972
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ringin Agung II RT. 001/004 Ds. Sidodadi
Kecamatan Sidomulyo Kabupaten Lampung Selatan
Nomor Telp./Handphone : 085788496589
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan

sesuai dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Lampung Selatan, 02 Januari 2023

Pelamar, Istri,

Meterai
Rp.10.000,

AIFUL AZIS FURKONIATUN