SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suci Lestari
NIK : 1808145310980001
Tempat, tanggal lahir : Bangun Sari, 13 September 1998
Agama : Islam
Alamat : Pisang Indah Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way Kanan
Lampung
Nomor Telp./Handphone : 0821-8638-2231
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : Tukinem
NIK : 1808144108620001
Tempat, tanggal lahir : Jawa Tengah, 01 Agustus 1962
Agama : Islam
Alamat : Pisang Indah Kecamatan Bumi Agung Kabupaten Way Kanan
Lampung
Nomor Telp./Handphone : 0812-2607-4760
Hubungan dengan pelamar : Orang Tua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instasi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Way Kanan, 04 Januari 2023

Suci Lestari Orang Tua Pelamar