SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khoirul Anam

NIK : 1809031602690001
Tempat, tanggal lahir : Lampung Tengah, 16 Februari 1971
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sidomulyo RT 016 RW 006, Desa Trimulyo,
Kecamatan Tegineneng, Kabupaten Pesawaran, Lampung
Nomor Telp/Handphone : 085809672238

Telah mendapatkan izin dari istri:

Nama : Erna Wati

NIK : 1809034404780002
Tempat, tanggal lahir : Lampung Selatan, 04 April 1978
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sidomulyo RT 016 RW 006, Desa Trimulyo,
Kecamatan Tegineneng, Kabupaten Pesawaran, Lampung
Nomor Telp./Handphone : 082134949118

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Lampung, 29 Desember 2022

Khoirul Anam Erna Wati