SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : RAHMAT HIDAYAT

NIK : 1812022011900001
Tempat, tanggal lahir : Dayamurni, 20 November 1990
Agama : Islam
Alamat : Desa Daya Asri, RT 02 RW 04, Kecamatan Tumijajar,
Kabupaten Tulang Bawang Barat, Lampung
Nomor Telp./Handphone : 0811 722 7654

Telah mendapatkan izin dari istri :

Nama : Dwita Nurkania Anggraeni
NIK : 1812027001920003
Tempat, tanggal lahir : Menggala, 30 Januari 1992
Agama : Islam
Alamat : Desa Daya Asri, RT 02 RW 04, Kecamatan Tumijajar,
Kabupaten Tulang Bawang Barat, Lampung
Nomor Telp./Handphone : 0852 7461 8140
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
Tulang Bawang Barat, 03 Januari 2023

Rahmat Hidayat, S.Kom. Dwita Nurkania Anggraeni, S.Pd.