SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Linda

NIK : 1607124908830001
Tempat, tanggal lahir : Lahat, 9 Agustus 1983
Agama : Islam
Alamat : Jln Depati H Duaji Ds Tanjung Menang RT 006 RW 002 No 53 Kel
Prahu Dipo Kec Dempo Selatan Kota Pagar Alam, Sumatera Selatan
Nomor Telp./Handphone : 082378907056 Telah mendapatkan izin dari suami:
Nama : Fernando Eka Putra
NIK : 1301010303850002
Tempat, tanggal lahir : Depo, 3 Maret 1985
Agama : Islam
Alamat : Jln Depati H Duaji Ds Tanjung Menang RT 006 RW 002 No 53 Kel
Prahu Dipo Kec Dempo Selatan Kota Pagar Alam, Sumatera Selatan
Nomor Telp./Handphone : 085266595020
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Pagar Alam, 27 Desember 2022

Meterai
Rp.10.000,
( Linda) (Suami Linda)