SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : JAMALUDDIN
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 13 Maret 1975
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Bahasa Indonesia
Alamat : Dsn. Lambara Harapan, Desa Laro, Kec. Burau
Kab. Luwu Timur, Prov. Sul-Sel
Nomor Telp./Handphone : 082347954286
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Laro, 26 Desember 2022

JAMALUDDIN, S. Pd.
 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA UUD 1945,
PANCASILA, NKRI, DAN PEMERINTAHAN
YANG SAH
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : JAMALUDDIN
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 13 Maret 1975
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Bahasa Indonesia
Alamat : Dsn. Lambara Harapan, Desa Laro, Kec. Burau
Kab. Luwu Timur, Prov. Sul-Sel
Nomor Telp./Handphone : 082347954286

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-
Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang
sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Laro, 26 Desember 2022

JAMALUDDIN, S. Pd.
 SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JAMALUDDIN
NIK : 7324071303750001
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 13 Maret 1975
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Lambara Harapan, Desa Laro, Kec. Burau
Kab. Luwu Timur, Prov. Sul-Sel
Nomor Telp./Handphone : 082347954286
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : FATIMAH
NIK : 7324074107820008
Tempat, tanggal lahir : Parongbeang, 27 Juli 1983
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Lambara Harapan, Desa Laro, Kec. Burau
Kab. Luwu Timur, Prov. Sul-Sel
Nomor Telp./Handphone : 082347954286
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan

sesuai dengan formasi yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Laro, 26 Desember 2022

Pelamar Istri

JAMALUDDIN, S.Pd. FATIMAH