Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sitti Muslia, S.Pd


Tempat, tanggal lahir : Palangga, 25 Juni 1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Matematika
Alamat : Jl. Ir. Soekarno, Desa Ghonsume, Kec. Duruka
Nomor Telp./Handphone : 0823 4808 2296

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian
hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Muna, Oktober 2023

e-materai

(Sitti Muslia, S.Pd)

Anda mungkin juga menyukai