SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wati Herawati

Tempat, tanggal lahir : Ciamis, 13-08-1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Kimia
Alamat : Dusun Hegarmanah 12/04 Sindangjaya Mangunjaya
Pangandaran 46371
Nomor Telp./Handphone : 0878-3885-9717
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pangandaran, 3 Oktober 2023

Wati Herawati