Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

c.q. Kepala Kanwil Kemenag Provinsi Jawa Timur
di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Widya Danang Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 15 april 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S-1 PenjaskesRek
Alamat : Dusun Mendole RT 01/03 Sirnoboyo Pacitan
No Tlp : 087702266747

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri
Sipil Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan sebagai Guru Penjaskesrek.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Print Out tanda bukti pendaftaran CPNS online tahun 2018
2. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan
3. Pasfoto berwana terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy Kartu keluarga/KK
6. Fotocopy Bukti Program studi Terakreditasi dalam BAN-PT pada saat kelulusan
7. Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai 6000
8. Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh wilayah unit kerja kementrian agama
bermaterai 6000

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari data
yang disampaikan tidak benar, saya siap dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih

Pacitan,12 Oktober 2018

Widya Danang Saputra

 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Widya Danang Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 15 April 1988
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S-1 PenjaskesRek.
Alamat : Dusun Mendole RT 01/03 Sirnoboyo Pacitan
No Tlp : 087702266747

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika Zat Adiktif dan
Psikotropika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang undangan yang berlaku.

Pacitan, 12 Oktober 2018

Widya Danang Saputra

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Widya Danang Saputra

Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 15 April 1988

Agama : Islam

Alamat : Dusun Mendole RT 01/03 Sirnoboyo Pacitan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan
Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang kurangnya 10 tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudia hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Pacitan, 12 Oktober 2018

Widya Danang Saputra