SURATPERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. Dewi Puji Astuti S.Kep

NIK : 3604034809880219
Tempat Tanggal Lahir : Rangkasbitung, 08 September 1988
Agama : Islam
Alamat : JL.Iko Jatmiko Kp. Kaum Lebak RT/RW 003/008
Ds.Muara Ciujung Barat Kec.Rangkasbitung
Kab.Lebak-Banten

No HP : 081908815032
Email : pujie089@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri ata utidak
dengan hormats ebagaiPNS,PPPK,PrajuritTentaraNasionalIndonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan criminal apapun yang
dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia. Demikian pernyataan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segalat indakan yang diambi loleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Rangkasbitung, 01 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

Ns. Dewi Puji Astuti S.Kep