10/11/23 21.

01 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DOKUMEN PEMERIKSAAN MONKEYPOX

TANGGAL CETAK 10 NOVEMBER 2023

A. IDENTITAS PASIEN

NIK : 3602183001010003

Nama : IMAM

Tgl Lahir : 29 Juni 2001

Usia : 22 Tahun 5 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Nomor Telp/HP : 081364441996

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : KP. PABUARAN ,RT 002/001 , Kel. ASEM MARGALUYU , Kec. CIBADAK , LEBAK , BANTEN

Alamat Domisili Saat Ini
: KP. PABUARAN ,RT 002/001 , Kel. ASEM MARGALUYU , Kec. CIBADAK , LEBAK , BANTEN
RW : 001 RT : 002
Kelurahan/Desa : ASEM MARGALUYU
Kecamatan : CIBADAK
Kabupaten/Kota : LEBAK
Provinsi : BANTEN

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN PCR

Provinsi Asal Faskes : BANTEN

Kabupaten/Kota Asal Faskes : LEBAK

Nama Asal Faskes : PUSKESMAS CIBADAK

Tgl Pengambilan Spesimen : 06 November 2023

Kriteria Kasus : DISCARDED

Cairan lesi : YA
- Nomor Spesimen Faskes: A-001
- Nomor Spesimen Lab: MP.23.172-L
- Hasil : NEGATIF

Keropeng/crusta : YA
- Nomor Spesimen Faskes: B-002
- Nomor Spesimen Lab: MP.23.172-K
- Hasil : NEGATIF

Swab anal/rektal : YA
- Nomor Spesimen Faskes: C-003
- Nomor Spesimen Lab: MP.23.172-R
- Hasil : NEGATIF

Swab tonsil/orofaring : TIDAK

- Nomor Spesimen Faskes: D-
- Nomor Spesimen Lab:
- Hasil :

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/PasienMonkeypox/CetakPerSpesimen/73EE911/713/37E1EE5645ED94E5DEA7179415EA3ED2B.rpd 1/2
10/11/23 21.01 Data Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

Serum : YA
- Nomor Spesimen Faskes: E-004
- Nomor Spesimen Lab: MP.23.172-S
- Hasil : TD

Lain-lain : -

Kesimpulan Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Laboratorium

Laboratorium Yang Dituju : c.00 - Badan Litbangkes

Laboratorium Pemeriksa : c.00 - Badan Litbangkes

Tgl Terima Spesimen : 09 November 2023

Tgl Pemeriksaan : 09 November 2023

Tgl Hasil Keluar : 09 November 2023

Waktu Entry Spesimen : 2023-11-08 10:28:40 WIB

Waktu Entry Hasil : 2023-11-09 13:33:47 WIB

Pengirim Sampel

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/PasienMonkeypox/CetakPerSpesimen/73EE911/713/37E1EE5645ED94E5DEA7179415EA3ED2B.rpd 2/2