Penanggungjawab : dr.

Anita Isabella Ginting, SpPK

SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE
No : G-210208-002229 / II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Dokter PJK3 Laboratorium Klinik Galaxy dengan ini
menerangkan bahwa :
The undersigned, the galaxy laboratory Physician, explains that:
Nama / Name : USMAN
No MCU / MCU No. : G-210208-002229
Jenis Kelamin / Gender : Laki-Laki
Tgl Lahir / DOB : 10-08-1980 / 40 Tahun 5 Bulan 29 Hari
Tanggal Register / Register Date : 8-Feb-2021
Tanggal Selesai Hasil / Result Date : 9-Feb-2021

Telah dilakukan PCR SARS-CoV-2 Pada yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
PCR examination has been carried out on the person concerned with the following results:

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative Polymerase Chain Reaction

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan,
silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sesuai kebutuhan.
This certificate is made to be used as intended.

Bekasi, 09/Feb/2021
Dokter PJK3

dr. Yunita Keumala Sari

No.SIP:440/5395/DU/DPM-PTSP.PPJU/OL.19

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA

Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com
 Penanggungjawab : dr. Anita Isabella Ginting, SpPK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PCR

PCR LABORATORY EXAMINATION RESULTS

No. Reg / Reg No. : G-210208-002229 Pengirim / Provider Name : APS

Nama / Name : USMAN NIK / Passport / ID Local : 3275021008800018
Tanggal Lahir / DOB : 10/08/1980 Alamat / Address : JL.AL HIDAYAH NO.77 JAKA
Umur & JK / Age & Gender : 40 Tahun 5 Bulan 29 Hari / Laki-Laki SAMPURNA, BEKASI
Tgl Sampling / Sampling : 08/02/2021
Tgl Periksa / Check Date : 09/02/2021
Tgl Selesai / Result Date : 09/02/2021
Jenis Sample / Sample Type : Orofaring & Nasofaring

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative Polymerase Chain Reaction

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan,
silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Petugas Pemeriksa / Checker : Maria Euphrasia Ota, Amd.AK

Scan untuk Validasi Hasil

Bekasi, 09/Feb/2021

Approved By Pathologist
dr. Anita Isabella Ginting,SpPK

Please Scan for Validation of Results

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA

Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com
 Penanggungjawab : dr. Anita Isabella Ginting, SpPK

SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE
No : G-210208-002227 / II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Dokter PJK3 Laboratorium Klinik Galaxy dengan ini
menerangkan bahwa :
The undersigned, the galaxy laboratory Physician, explains that:
Nama / Name : MA`MUN
No MCU / MCU No. : G-210208-002227
Jenis Kelamin / Gender : Laki-Laki
Tgl Lahir / DOB : 26-03-1979 / 41 Tahun 10 Bulan 13 Hari
Tanggal Register / Register Date : 8-Feb-2021
Tanggal Selesai Hasil / Result Date : 9-Feb-2021

Telah dilakukan PCR SARS-CoV-2 Pada yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
PCR examination has been carried out on the person concerned with the following results:

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative Polymerase Chain Reaction

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan,
silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sesuai kebutuhan.
This certificate is made to be used as intended.

Bekasi, 09/Feb/2021
Dokter PJK3

dr. Yunita Keumala Sari

No.SIP:440/5395/DU/DPM-PTSP.PPJU/OL.19

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA

Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com
 Penanggungjawab : dr. Anita Isabella Ginting, SpPK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PCR

PCR LABORATORY EXAMINATION RESULTS

No. Reg / Reg No. : G-210208-002227 Pengirim / Provider Name : APS

Nama / Name : MA`MUN NIK / Passport / ID Local : 3275042603790022
Tanggal Lahir / DOB : 26/03/1979 Alamat / Address : KP UTAN 001/002 JAKA
Umur & JK / Age & Gender : 41 Tahun 10 Bulan 13 Hari / Laki-Laki SETIA, BEKASI SELATAN
Tgl Sampling / Sampling : 08/02/2021
Tgl Periksa / Check Date : 09/02/2021
Tgl Selesai / Result Date : 09/02/2021
Jenis Sample / Sample Type : Orofaring & Nasofaring

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative Polymerase Chain Reaction

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan,
silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Petugas Pemeriksa / Checker : Maria Euphrasia Ota, Amd.AK

Scan untuk Validasi Hasil

Bekasi, 09/Feb/2021

Approved By Pathologist
dr. Anita Isabella Ginting,SpPK

Please Scan for Validation of Results

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA

Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com
 Penanggungjawab : dr. Anita Isabella Ginting, SpPK

SURAT KETERANGAN DOKTER

MEDICAL CERTIFICATE
No : G-210208-002230 / II / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini a/n. Dokter PJK3 Laboratorium Klinik Galaxy dengan ini
menerangkan bahwa :
The undersigned, the galaxy laboratory Physician, explains that:
Nama / Name : KARTIJO
No MCU / MCU No. : G-210208-002230
Jenis Kelamin / Gender : Laki-Laki
Tgl Lahir / DOB : 09-01-1986 / 35 Tahun 30 Hari
Tanggal Register / Register Date : 8-Feb-2021
Tanggal Selesai Hasil / Result Date : 9-Feb-2021

Telah dilakukan PCR SARS-CoV-2 Pada yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
PCR examination has been carried out on the person concerned with the following results:

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative Polymerase Chain Reaction

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan,
silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sesuai kebutuhan.
This certificate is made to be used as intended.

Bekasi, 09/Feb/2021
Dokter PJK3

dr. Yunita Keumala Sari

No.SIP:440/5395/DU/DPM-PTSP.PPJU/OL.19

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA

Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com
 Penanggungjawab : dr. Anita Isabella Ginting, SpPK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PCR

PCR LABORATORY EXAMINATION RESULTS

No. Reg / Reg No. : G-210208-002230 Pengirim / Provider Name : APS

Nama / Name : KARTIJO NIK / Passport / ID Local : 3304070901860001
Tanggal Lahir / DOB : 09/01/1986 Alamat / Address : BANDINGAN 006/001
Umur & JK / Age & Gender : 35 Tahun 30 Hari / Laki-Laki SIGALUH, BANJARNEGARA
Tgl Sampling / Sampling : 08/02/2021
Tgl Periksa / Check Date : 09/02/2021
Tgl Selesai / Result Date : 09/02/2021
Jenis Sample / Sample Type : Orofaring & Nasofaring

PARAMETER / HASIL / NILAI NORMAL / METODE /

TEST RESULT NORMAL RANG METHOD

PCR SARS-CoV-2 Negative Negative Polymerase Chain Reaction

VIC / N gene Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction
FAM /ORF1ab Undetection Undetection / Ct=35 Polymerase Chain Reaction

Catatan :
Hasil ini hanya menggambarkan kondisi saat pengambilan spesimen, Jika timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien terindikasi setelah pemeriksaan,
silahkan menghubungi Dokter / Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi dokter.

Note:
These results only describe the conditions at the time of specimen collection. If clinical symptoms arise or contact with the indicated patient after
the examination, please contact the nearest doctor / health facility. Re-examination can be done based on a doctor's recommendation.

Petugas Pemeriksa / Checker : Maria Euphrasia Ota, Amd.AK

Scan untuk Validasi Hasil

Bekasi, 09/Feb/2021

Approved By Pathologist
dr. Anita Isabella Ginting,SpPK

Please Scan for Validation of Results

PT. GALAKSI MEDIKA PERKASA

Jl.Rukan Rose Garden 5 No.90, Grand Galaxy City, Jakasetia, Bekasi Selatan
Kode Pos 17147. Telp (021) 82742128 Fax (021) 82742128
www.labgalaxy.co.id email : cs@labgalaxy.co.id / labklinikgalaxy@gmail.com