Tirta Medical Centre Banjarmasin

Jl. Jendral Ahmad Yani KM 5,7 No. 7 RT/RW.08/01 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telpon: 082149146506 / Email: tmcbanjarmasin@tirta.co.id

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN PCR SARS-CoV-2 (COVID-19)

(Test Result Statement Letter)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

I, the undersigned, hereby certify that:

Nama (Name) : BRONSTED LOWRY SIREGAR

Tanggal Lahir (Date of Birth) : PEMATANG SIANTAR / 29 Agustus 1990
Alamat (Address) : JL. MANGGA NO. 102 P. SIANTAR
017/07 KEL. PARHORASAN NAULI
KEC. SIANTAR MARIHAT
No. KTP/ Paspor (ID Card/ Passport : 1272052908900001
Number)
Waktu Sample (Sample Time) : 16 Oktober 2021 / 14:22
Waktu Hasil (Result Time) : 16 Oktober 2021

Pada tanggal 16 Oktober 2021 telah dilakukan pemeriksaan PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) dengan
hasil adalah :
(has been done PCR SARS-CoV-2 (COVID-19) test on 16 Oktober 2021, the result is ) :

Negatif (Negative)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya sesuai
regulasi yang berlaku.
This statement letter thus made truthfully and to be used properly based on the related regulations.

Pindai untuk periksa keaslian dokumen

Banjarmasin, 16 Oktober 2021
Scan to check document`s originallity
Dokter Pemeriksa
(Examiner Doctor)

dr Maulida Angraini
Dokumen ini telah divalidasi dan dicetak otomatis oleh sistem
serta tidak digunakan tanda tangan otentik.
SIP/ License Number
This document has been validated and printed automatically by
449.4/13836-P.Izin/Ipd.U/Xi.20/Diskes
the system & no authentic signature`s used.
 Tirta Medical Centre Banjarmasin

Jl. Jendral Ahmad Yani KM 5,7 No. 7 RT/RW.08/01 Banjarmasin, Kalimantan Selatan
Telpon: 082149146506 / Email: tmcbanjarmasin@tirta.co.id

TMC/FRM/LAB-ADM/031
Tgl. Pemeriksaan : 16 Oktober 2021 Nama Pasien : BRONSTED LOWRY
SIREGAR
No MR : 2110410969 Jenis Kelamin : PRIA
No Reg : 211016Q003 Tanggal Lahir : 29 Agustus 1990
Alamat : JL. MANGGA NO. 102 P.
SIANTAR 017/07 KEL.
PARHORASAN NAULI KEC.
SIANTAR MARIHAT

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Sampel Diterima : 16 Oktober 2021

Sampel : Nasofaring & Orofaring
Tempat Pemeriksaan PCR : Klinik Tirta Medical Center Banjarmasin

Biologi Molekuler (PCR)

Item Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Metode
RNA SARS-CoV-2 (Kualitatif) Tidak Terdeteksi Tidak Terdeteksi Real Time PCR

Interpretasi Akhir : SARS-CoV-2 Negatif

Interpretasi Hasil :

Hasil Tidak Terdeteksi atau Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CoV-2 tdak ditemukan di
dalam sampel atau konsentrasi materi genetik di bawah batas deteksi alat.

Keterangan :

Jika terdapat perburukan gejala atau riwayat kontak dengan pasien terinfeksi COVID-19, mohon hubungi
fasilitas kesehatan terdekat.
Pemeriksaan ulang dapat dilakukan berdasarkan rekomendasi atau re-evaluasi dari dokter dan laboratorium.
Hasil tersebut hanya menggambarkan kondisi saat sampel diambil.
Nilai Cycle Threshold (CT) digunakan dalam menentukan terdeteksi atau tidaknya gen target dengan cut of
sesuai sistem yang digunakan.
Interpretasi dan implementasi CT membutuhkan keahlian khusus

Dokter Penanggung Jawab : dr. Miftahul Arifin, Sp.PK

Waktu Hasil: 16 Oktober 2021