FORMULIR PERMOHONAN NOTIFIKASI

PENDAFTARAN VARIASI (PERUBAHAN DATA) MINOR PANGAN OLAHAN

Nomor : I/XI/DA/2019
Tanggal : 29 November 2019
Nama Perusahaan : UD. Delta Abadi
Alamat : Jl. Mawar RT 002/006 Kel. Curug, Kec. Bojongsari, Depok, Jawa Barat

Kepada Yth.
Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan
cq. Direktur Registrasi Pangan Olahan di Jakarta

Sesuai dengan Pasal 60 Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan, Nomor 27 tahun 2017
tentang Pendaftaran Pangan Olahan, dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan data pangan
olahan untuk produk:

Nama jenis Nama dagang Jenis Kemasan Nomor Pendaftaran

dan Berat/Isi Pangan
Bersih

Plastik ( 140 g/5

butir @28 g, 280
g/10 butir @28 g,
700 g/25 butir @28 BPOM RI MD
Bakso Daging Sapi Citra Rasa
g, 1400 g/50 butir 239528003273
@28 g)

dengan perubahan sebagaimana tercantum pada lampiran permohonan ini.

Apabila permohonan tersebut disetujui, pangan olahan dengan data lama tidak akan beredar lagi paling
lama 6 bulan sejak tanggal persetujuan perubahan.

Penanggung Jawab Perus

 IKASI
NOR PANGAN OLAHAN

ongsari, Depok, Jawa Barat

Makanan, Nomor 27 tahun 2017

mohonan perubahan data pangan

Masa berlaku
sampai dengan

10/23/2023

ma tidak akan beredar lagi paling

Penanggung Jawab Perusahaan,

ttd
 Andita Eka Meiliana
-----------------------------------
Direktur
LAMPIRAN No. ...........
NOTIFIKASI PENDAFTARAN VARIASI (PERUBAHAN DATA) MINOR PANGAN OLAHAN

Nama Perusahaan : UD. Delta Abadi

Alamat : Jl. Mawar RT 002/006 Kel. Curug, Kec. Bojongsari, Depok, Jawa Barat

Nama jenis Nama dagang Jenis Kemasan Nomor Pendaftaran

dan Berat/Isi Pangan
Bersih

BPOM RI MD
Bakso Daging Sapi
Plastik ( 140 g/5 butir Citra
@28 Rasa
g, 280 g/10 butir @28 g, 700 g/25 butir
239528003273
@28 g, 1400 g/50 butir @2

Rincian perubahan data :

Data Lama Data Baru Keterangan

Penanggung Jawab Perusahaa

Andita Eka Meiliana

-----------------------------------
Direktur
OR PANGAN OLAHAN

ojongsari, Depok, Jawa Barat

Nomor Pendaftaran Masa

Pangan berlaku
sampai
dengan
BPOM RI MD
239528003273 10/23/2023

Keterangan

Penanggung Jawab Perusahaan,

ttd

Andita Eka Meiliana

-----------------------------------
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat : (Sesuai Kartu
: Pengenal)

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin perubahan yang kami lakukan hanya
perubahan sebagaimana tercantum pada Lampiran surat permohonan pendaftaran
variasi (perubahan data) minor yang kami ajukan.

Apabila kami melakukan pelanggaran terhadap ketentuan yang berlaku, mengedarkan

pangan olahan yang tidak sesuai dengan informasi saat pendaftaran dan atau dokumen
yang diajukan pada saat pendaftaran terbukti tidak benar dan atau tidak absah, kami
bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan persetujuan pendaftaran
pangan olahan tersebut dicabut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

................, .......................

Materai 6000
Cap perusahaan

(Tanda tangan dan nama jelas)