Nomor :

Lampiran : Permohonan Nomor Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC)

Sebagai Pengusaha Industri e-liquid (vapor)

Yth. Menteri Keuangan Republik Indonesia

u.p Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai
di Sidoarjo

dengan hormat,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dicky Andreanus Sarogih
Pekerjaan / Jabatan : Pimpinan PT. Screaming eLiquid Industri
Alamat : Jl. Industri No.7, Sidokepung, Buduran – Sidoarjo
Bertindak atas nama:
Nama Perusahaan : PT. Screaming eLiquid Industri
Alamat Perusahaan : Jl. Industri No.7, Sidokepung, Buduran – Sidoarjo
NPWP Perusahaan :
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan NPPBKC sebagai pengusaha Industri eLiquid (vapor)
dengan rincian sebagai berikut:
1. Lokasi pabrik/tempat usaha industri:
a. Alamat Jalan : Jl. Industri No. 294 RT05/RW02
b. Kelurahan : Sukorejo
c. Kecamatan : Buduran
d. Kabupaten : Sidoarjo
e. Propinsi : Jawa Timur
2. Batas-batas:
a. Utara : Jl. Industri
b. Timur : Rumah penduduk
c. Selatan : Rumah penduduk
d. Barat : Rumah penduduk
3. Kondisi pabrik/tempat usaha:
a. Luas Tanah :
b. Luas bangunan :
c. Setatus Kepemilikan :