TOKO SURES

Lubuk Pakam

Nomor : 01/TKS/VIII/20
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Lokasi dalam Rangka Mendapatkan Nomor
Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC) sebagai
Tempat Penjualan Eceran Minuman Mengandung Eti Alkohol

Yth. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan

Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean B Medan
di Medan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : Sures Kumar
pekerjaan / jabatan : wiraswasta
alamat : Jln. St. Hasanuddin No. 109
nomor telepon : 081264547775
alamat ponsel (e-mail) : sureskumar1112@gmail.com

Bertindak atas nama :

nama pemilik : Sures Kumar
alamat pemilik : Jln. St. Hasanuddin No. 109
NPWP pemilik : 44.679.558.5-125.000
nomor telepon : 081264547775
alamat ponsel (e-mail) : sureskumar1112@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk dilakukan pemeriksaan lokasi dalam rangka

mendapatkan NPPBKC sebagai Pengecer Barang Kena Cukai Berupa Minuman
Mengandung Etil Alkohol dengan rincian sebagai berikut:
1. Lokasi Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Usaha Importir/Tempat Usaha
Penyalur/Tempat Penjualan Eceran:
a. Alamat : Jln. St. Hasanuddin No. 109
b. Kelurahan/Desa : Lubuk Pakam I,II
c. Kecamatan : Lubuk Pakam
d. Kabupaten/Kota : Deli Serdang
e. Provinsi : Sumatera Utara
f. Telepon : 081264547775
2. Batas-batas lokasi :
a. Utara : Wasu Dewa
b. Selatan : Sujata
c. Timur : Jalan St. Hasanuddin
d. Barat : Abdul Gani
3. Kondisi Pabrik/Tempat Penyimpanan/Tempat Usaha Importir/Tempat Usaha
Penyalur/Tempat Penjualan Eceran:
a. Luas Tanah : 150 m2
b. Luas Bangunan : 68 m2
c. Status Kepemilikan : Sewa
4. Jenis dan Golongan BKC yang diproduksi/diimpor/disimpan/disalurkan/dijual :
MMEA
5. Lampiran-lampiran
a. Surat permohonan
b. Surat peta lokasi
c. Denah lokasi
d. Surat pernyataan
e. Fotocopy surat tanah
f. Surat perjanjian sewa menyewa
g. Fotocopy PBB

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk mendapatkan pertimbangan sebagaimana

mestinya.

Dibuat di Lubuk Pakam

Pada tanggal 4 Agustus 2020
Pemohon,

Sures Kumar