BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Sutrisno

Jabatan : Operasional Manager
Perusahaan : PT. Hevea MK II

Menerangkan bahwa telah terjadi kecelakaan kerja pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 19 Januari 2022
Jam : ± 20:30 WIB
Tempat : Area Kamar Jemur D Lt.5.

Yang menimpa :

Nama : Suprapto
No. Kartu : 10001354561
Jabatan : Hammemill
Bagian : Prod. CR

Kronologis kejadian : kejadian pada pukul 20:30 WIB korban sedang memotong blanket kering
dikamar jemur D Lt. 5 korban tidak sengaja tergores pisau potong di Betis
atas kaki kiri. Pada jam 21:00 WIB korban langsung dibawa ke RS.
BUNDA.

Demikian kronologi kejadian tersebut dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palembang, 20 Januari 2022
Mengetahui Saksi – saksi
1. Risman ( )

2. Anton ( )
Dwi Sutrisno
Operasional Manager