TANDA TERIMA BERKAS / DOKUMEN / SURAT

NO. BERKAS BANYAKNYA KEPADA / UNTUK Keterangan

Laporan Pointer Pembinaan dan 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Badan Pendapatan
Pengendalian pada Pusat Pengelolaan Daerah Provinsi Jawa Barat
Pendapatan Daerah Wilayah Kab. Cq. Kepala
Karawang TA. 2019 Bidang Pembinaan dan
Pengendalian

Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDAPATAN
CABANG PELAYANAN DISPENDA PROV. WILAYAH KABUPATEN KARAWANG
JL. A. YANI NO 98 TELP. / FAX. : 0267 - 402656 KARAWANG 41314

TANDA TERIMA BERKAS / DOKUMEN / SURAT

NO. BERKAS BANYAKNYA KEPADA / UNTUK Keterangan

1. Surat Perihal Pemberitahuan Pencanangan 1 Dokumen 1. Kapolres Karawang

Bulan Dana PMI 2016
2. Kepala Cabang bjb
3. Kepala Perwakilan Jasa
Raharja Kab. Karawang

Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

 PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
BADAN PENDAPATAN DAERAH
PUSAT PENGELOLAAN PENDAPATAN DAERAH PROVINSI
WILAYAH KABUPATEN KARAWANG
JL. A. YANI NO 98 TELP. / FAX. : 0267 - 402656 KARAWANG 41314

TANDA TERIMA BERKAS / DOKUMEN / SURAT

NO. BERKAS BANYAKNYA Keterangan

1. Klarifikasi dan Permintaan Team Leader 1 Berkas

No. 641/478/P3DW.Kab.Krw
Tgl. 30 Agustus 2018

1 Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDAPATAN
CABANG PELAYANAN DISPENDA PROV. WILAYAH KABUPATEN KARAWANG
JL. A. YANI NO 98 TELP. / FAX. : 0267 - 402656 KARAWANG 41314

TANDA TERIMA BERKAS / DOKUMEN / SURAT

NO. BERKAS BANYAKNYA KEPADA / UNTUK Keterangan

1. Surat Perihal Evaluasi Pembayaran PKB 1 (satu) CD Yth. Pimpinan Bank bjb, BRI, BCA,
melalui e-Samsat BNI Cabang Karawang

1 Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

2 Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

3. Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

4. Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP. :

Tanda Tangan Penerima :

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDAPATAN
CABANG PELAYANAN DISPENDA PROV. WILAYAH KABUPATEN KARAWANG
JL. A. YANI NO 98 TELP. / FAX. : 0267 - 402656 KARAWANG 41314

Karawang, Agustus 2011

Kepada :
Yth. Kepala Bidang Perencanaan
dan Pengembangan
di -
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……/……/CPDPDP.WIL.KAB.KRW/IX/2011

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDAPATAN
CABANG PELAYANAN DISPENDA PROVINSI WILAYAH KABUPATEN KARAWANG
JL. A. YANI NO 98 TELP. / FAX. : 0267 - 402656 KARAWANG 41314

Karawang, 08 Agustus 2014

Kepada :

Yth. Kepala Dinas Pendapatan Prov. Jabar.

Melalui Bidang Renbang
di-
Tempat

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 001/ 619 /CPDP.Wil.Kab.Krw

Disampaikan dengan hormat bahwa pada Cabang Pelayanan Dinas Pendapatan Provinsi Wilayah
Kabupaten Karawang telah melakukan Pengisian Instrumen Penilaian Sentra Pelayanan PKB, pada bulan
Agustus 2014 dengan hasil sebagai berikut :

NO. Jenis yang dikirim BANYAKNYA Keterangan

1 Instrument untuk CPDP 1 (satu) berkas

2. Instrument Penilaian Sentra Pelayanan 1 (satu) berkas
PKB
3. Kuesioner Evaluasi Kualiatas Pelayanan 1 (satu) berkas

KEPALA CABANG PELAYANAN

DINAS PENDAPATAN PROVINSI WILAYAH
Diterima tanggal : KABUPATEN KARAWANG
 
Penerima :
Nama Jabatan :
Drs. H. ASEP CUCU., M.M.
Pembina
NIP. 19650815 199503 1 001
SURAT MASUK

100 - 799
 Daftar hadir Rapat Bakeskar

No. Nama Tanda Tangan

1 H. UNDANG SUPRIATNA, SH., MH
2 SAMAN ARIEF, SH., M.Si
3 HUSEN SASTRANEGARA,SH
4 RANA NUGRAHA RAYANA, SH., M.Si
5 AYI JAELANI,S.Ag, M.Si
6 WAWAN GUNAWAN
7 DULROFIK, S.IP
8 NANANG SUTISNA
9 JAMAL DARMA SETIAWAN
10 DEDI PURWANDA
11 RIYANA ASIP SUDARMA, SE
12 PITRAYANA EKARANAJASA, SH
13 ASEP SAEPUDIN, SE
14 DADAN AHMAD FH, SE
15 KURNIA HENDRAYANA ASN., ST
16 SOLEH SUPRIYADI
17 DESSIE JATNIKASARI.P. A.Md
18 YOGA GIRI UMBARA, A.Md
19 RUDI YULIAWAN
20 ACHMAD YUSUF
21 SAMSI DARMANSAH
22 BUDI PERMANA
23 HERMAN KURNIA
24 NANA FRIHATNA
 Formulir Lampiran
Skrining Pegawai Keluarga
No. Nama Ket.
Kesehatan KTP ASKES
KTP ASKES NIP/Karpeg Kartu Keluarga
Istri Anak Istri Anak
1 H. Undang Supriatna, SH., MH
2 SAMAN ARIEF, SH., M.Si
3 HUSEN SASTRANEGARA, SH
4 RANA NUGRAHA RAYANA, SH, M.Si
5 AYI JAELANI,S.Ag, M.Si
6 WAWAN GUNAWAN
7 NANANG SUTISNA
8 JAMAL DARMA SETIAWAN
9 DEDI PURWANDA
10 RIYANA ASIP SUDARMA, SE
11 PITRAYANA EKARANAJASA, SH
12 ASEP SAEPUDIN, SE
13 DADAN AHMAD FH, SE
14 KURNIA HENDRAYANA ASN., ST
15 SOLEH SUPRIYADI
16 YOGA GIRI UMBARA, A.Md
17 RUDI YULIAWAN
18 ACHMAD YUSUF
19 SAMSI DARMANSAH
20 R. YODI SUGIYANA
21 DESSIE JATNIKASARI.P. A.Md
22 BUDI PERMANA
23 HERMAN KURNIA
24 NANA FRIHATNA
 TANDA TERIMA BERKAS / SURAT

Telah diterima surat / berkas dari CPD Wilayah Kabupaten Karawang, yaitu :
1. Instrumen Penilaian Kinerja (PK), Rekapitulasi (RBPT, RPK-1 dan RPK-2)
berikut Laporan Harian Pegawai bln April 2014 a.n. :

No. Atas Nama Keterangan

1 Drs. H. ASEP CUCU, MM bulan April 2014
2 NANANG SUTISNA, S.Sos - sda-
3 SOLEH SUPRIYADI - sda-
4 YOGA GIRI UMBARA, A.Md - sda-
5 R. YODI SUGIYANA - sda-
6 HERMAN KURNIA - sda-
7 NANA FRIHATNA - sda-

Diterima Tanggal :

Nama Penerima :
NIP.

Tanda Tangan Penerima :

 TANDA TERIMA BERKAS / SURAT

Telah diterima surat / berkas dari CPD Wilayah Kabupaten Karawang, yaitu :
1. Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga
(SKUMPTK) Tahun 2013 a.n. :

No. Atas Nama Keterangan

1 RANA NUGRAHA RAYANA, SH, M.Si
2 RA. CHRYSANTI, S.Sos.
3 WAWAN GUNAWAN
4 AYI JAELANI,S.Ag, M.Si
5 DEDI PURWANDA
6 NANANG SUTISNA
7 DADAN AHMAD FH, SE
8 JAMAL DARMA SETIAWAN
9 RIYANA ASIP SUDARMA, SE
10 PITRAYANA EKARANAJASA, SH
11 KURNIA HENDRAYANA ASN., ST
12 ASEP SAEPUDIN, SE
13 NENI YULIANI, S.Pd.
14 SOLEH SUPRIYADI
15 RUDI YULIAWAN
16 YOGA GIRI UMBARA, A.Md
17 SAMSI DARMANSAH
18 R. YODI SUGIYANA
19 HERMAN KURNIA
20 NANA FRIHATNA
21 BUDI PERMANA
22 DESSIE JATNIKASARI.P. A.Md

Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP.

Tanda Tangan Penerima :

 TANDA TERIMA BERKAS / SURAT

Telah diterima surat / berkas dari CPD Wilayah Kabupaten Karawang, yaitu :
1. Formulir Rekapitulasi (RBPT, RPK-1 dan RPK-2).
bulan Januari 2017 :
No. Atas Nama Keterangan
1 Drs. H. Dadang Warsono, M.Si. bulan Januari 2017
2 H. DUDIN BUDIMAN, SE - sda-
3 EDY KUSNAEDI, S.E, MM - sda-
4 H. AYI JAELANI,S.Ag, M.Si - sda-
5 NANANG SUTISNA, S.Sos - sda-
6 JAMAL DARMA SETIAWAN, SE. - sda-
7 DEDI PURWANDA, SE. - sda-
8 KURNIA HENDRAYANA ASN., ST - sda-
9 RIYANA ASIP SUDARMA, SE - sda-
10 PITRAYANA EKARANAJASA, SH - sda-
11 DIAH PERMATA NUGRAHA, SE. - sda-
12 DADAN AHMAD FH, SE - sda-
13 NENI YULIANI, S.Pd. - sda-
14 SOLEH SUPRIYADI - sda-
15 YOGA GIRI UMBARA, A.Md - sda-
16 RUDI YULIAWAN - sda-
17 SAMSI DARMANSAH, SH., MM. - sda-
18 R. YODI SUGIYANA, SAP. - sda-
19 DESSIE JATNIKASARI.P. A.Md - sda-
20 HERMAN KURNIA - sda-
21 NANA FRIHATNA - sda-
22 BUDI PERMANA - sda-
23 DADANG DAUD MISBAH - sda-
24 AGUNG GARMANA - sda-
2. Absensi Januari 2017
3. DP-3 Pejabat Struktural dan Pejabat Fungsional Umum Tahun 2016
4. Usulan Kenaikan Gaji Berkala Untuk Bulan April s.d. Juli 2017

Diterima Tanggal :
Nama Penerima :
NIP.

Tanda Tangan Penerima :

 TANDA TERIMA
SPT TAHUNAN
No. Atas Nama Tanda Tangan

1 H. UNDANG SUPRIATNA, SH,. MH

2 SAMAN ARIEF, SH., M.Si

3 HJ. LILIS ATIA, SE

4 RANA NUGRAHA RAYANA, SH, M.Si

5 AYI JAELANI,S.Ag, M.Si

6 WAWAN GUNAWAN

7 NANANG SUTISNA

8 JAMAL DARMA SETIAWAN

9 DEDI PURWANDA

10 RIYANA ASIP SUDARMA, SE

11 PITRAYANA EKARANAJASA, SH

12 ASEP SAEPUDIN, SE

13 DADAN AHMAD FH, SE

14 KURNIA HENDRAYANA ASN., ST

15 SOLEH SUPRIYADI

16 DESSIE JATNIKASARI.P. A.Md

17 YOGA GIRI UMBARA, A.Md

18 RUDI YULIAWAN

19 ACHMAD YUSUF

20 SAMSI DARMANSAH

21 R. YODI SUGIYANA

22 BUDI PERMANA

23 HERMAN KURNIA

24 NANA FRIHATNA
Karawang, April 2012
KEPALA CABANG PELAYANAN
DINAS PENDAPATAN DAERAH PROVINSI
WILAYAH KABUPATEN KARAWANG
 
 
  
H. UNDANG SUPRIATNA, SH., MH
Pembina
NIP. 19570323 197811 1 001
Indri Kartika
d/a Cabang Pelayanan Dispenda Provinsi
Wilayah Kabupaten Cianjur
Jalan Muwardi Bypass - Cianjur
No. Telp. (0263) 260463. Fax (0263) 260463

Pengirim :
Yoga Giri Umbara
d/a Cabang Pelayanan Dispenda Provinsi
Wilayah Kabupaten Karawang
Jalan Ahmad Yani No. 98 - Karawang
No. Telp/Fax. (0267) 402656
 DAFTAR CALON SERTIFIKASI
PADA CABANG PELAYANAN DINAS PENDAPATAN DAERAH PROVINSI
WILAYAH KABUPATEN KARAWANG

No. Nama Jabatan Okupasi yang dipilih Tanda Tangan

1 AYI JAELANI, S.Ag, M.Si Pengelola Data Tunggakan dan 1.
NIP. 19700514 199803 1 004 Keberatan Wajib Pajak/Retribusi
(TUPP) 2. …………………………………………….
2 KURNIA HENDRAYANA ASN., ST Penaksir Pajak 1.
NIP. 19720914 200801 1 001 2. …………………………………………….
3 RIYANA ASIP SUDARMA, SE Petugas Penerimaan 1.
NIP. 19670327 199401 1 002 2. …………………………………………….
4 PITRAYANA EKARANAJASA, SH Pengadministrasi Nota 1.
NIP. 19680210 199401 1 001 Perhitungan Pajak Retribusi
Daerah 2. …………………………………………….
5 ASEP SAEPUDIN, SE Penaksir Pajak 1.
NIP. 19671108 199601 1 001 2. …………………………………………….
6 DADAN AHMAD FAJAR HANDIMAN., SE Penaksir Pajak 1.
NIP. 19670820 199803 1 004 2. …………………………………………….
7 SOLEH SUPRIYADI Petugas Pemungut Pajak dan 1.
NIP. 19680402 199802 1 003 Retribusi
2. …………………………………………….
8 YOGA GIRI UMBARA, A.Md Pengadministrasi Umum 1.
NIP. 19871115 201101 1 002 2. …………………………………………….
9 ACHMAD YUSUF Petugas Penerimaan 1.
NIP. 19680505 200212 1 003 2. …………………………………………….
10 R. YODI SUGIYANA, SAP Pengelola Kepegawaian 1.
NIP. 19700816 200701 1 007 2. …………………………………………….
11 DESSIE JATNIKASARI P., A.Md Bendahara Penerimaan 1.
NIP. 19721223 200901 2 001 Pembantu Non PKB/BBNKB
2. …………………………………………….
12 HERMAN KURNIA Petugas Penerimaan 1.
NIP. 19681222 200801 1 003 2. …………………………………………….
13 BUDI PERMANA Pengolah Data Wajib Pajak 1.
NIP. 19761208 200801 1 002 Daerah
2. …………………………………………….
14 NANA FRIHATNA Penyimpan Barang Pembantu 1.

…………………………………………….
 Penyimpan Barang Pembantu
NIP. 19760910 200801 1 005 2. …………………………………………….