Kepada : Kode Supplier : ...........................

PT. Bank Central Asia, Tbk (Diisi oleh BCA)

FORMULIR DATA REKANAN/SUPPLIER

1 Nama Perusahaan/Perorangan : Carita-Fantasi/Perorangan
2 Alamat Korespondensi : Jl. Raya Carita-Labuan KM.7 Desa Banjarmasin Kec. Carita
Kab. Pandeglang-Banten

3 Kode Pos : 42264

4 Nomor Telpon : 6281387170033 , 6281910851355
5 Nomor Fax :
6 Nama Pemilik Suganda Jaya Wiguna,SE
7 Contact Person : 6281387170033
8 Email address : info@carita-fantasi.com
9 Kontraktor/ Non Kontraktor : Non Kontraktor
K.Besar/K kecil/K Menengah : K Menengah
10 Rekening Rupiah
- 10.1.Rekening Atas Nama JAYA
Perusahaan/Perorangan : Perorangan
- 10.2.Nomor Rekening (Rp) : 4930194323
- 10.3.Bank : PT BANK CENTRAL ASIA, TBK
- 10.4 Alamat / Cabang. : KCP Labuan-Banten

11 Rekening Valas
- 11.1.Rekening Atas Nama
Perusahaan/Perorangan :
- 11.2.Nomor Rekening (Valas/KMU) :
- 11.3.Bank : PT BANK CENTRAL ASIA, TBK
- 11.4 Alamat / Cabang. :

12 Data untuk keperluan perpajakan (dipergunakan untuk pembuatan bukti potong)

-12.1.Nama Perusahaan/Perorangan : Carita-Fantasi/Perorangan
-12.2.Alamat sesuai NPWP : Kp. Kadukemis 01/03 Desa Banjarmasin Kecamatan Carita
Kabupaten Pandeglang
-12.3. No NPWP 4930194323

Surat Pengukuhan Pengusaha Kena

13
Pajak (SPPKP)

Pembuat Menyetujui

( )
Nama : (Suganda Jaya Wiguna, SE) Nama :
Jabatan : Pimpinan Jabatan :

Catatan :
1 Nama Rekening harus sama dengan Nama perusahaan/perorangan, jika perusahaan maka rek a.n perusahaan
dan jika a.n perorangan maka rek harus a.n perorangan tersebut
2 Formulir ini wajib ditandatangani dan distempel perusahaan.
3 Pembuat dan menyetujui adalah PIC yang memiliki wewenang pada perusahaan tersebut.
4 Apabila Valas harus sebutkan mata uangnya (kmu)
5 Melampirkan Copy NPWP apabila Supplier memiliki NPWP