PERMOHONAN OPERASIONAL KENDARAAN

DALAM /DILUAR KEPERLUAN DINAS

Nama pengguna : No. Kendaraan :

Kendaraan yang digunakan :

Tanggal / jam keberangkatan :

Km keberangkatan :
Tanggal / jam pengembalian :
Km pengembalian :
Keperluan :
Yang memberi izin, Pemohon

Catatan :
1.Peminjam/pengguna wajib mengisi formulir ini dengan lengkap
2.Peminjam/pengemudi wajib memperhatikan bensin (mengisi jika sudah mencapai batas minimal )
3.Peminjam/pengemudi tidak di perkenankan membawa kendaraan pulang.

PERMOHONAN OPERASIONAL KENDARAAN

DALAM /DILUAR KEPERLUAN DINAS

Nama pengguna : No. Kendaraan :

Kendaraan yang digunakan :

Tanggal / jam keberangkatan :

Km keberangkatan :
Tanggal / jam pengembalian :
Km pengembalian :
Keperluan :
Yang memberi izin, Pemohon

Catatan :
1.Peminjam/pengguna wajib mengisi formulir ini dengan lengkap
2.Peminjam/pengemudi wajib memperhatikan bensin (mengisi jika sudah mencapai batas minimal )
3.Peminjam/pengemudi tidak di perkenankan membawa kendaraan pulang.