Nomor : / / /Kendaraan Dinas/2018

FORM PEMINJAMAN KENDARAAN OPERASIONAL

Nama

Tanggal Penggunaan s.d

Kendaraan Yang Digunakan

Keperluan

Tujuan Dalam Kota / Luar Kota

Status Peminjaman Dinas / Pribadi

Status Pengemudi Sopir Rumah Tangga / Pribadi

Kelengkapan Kendaraan Lengkap / Tidak Lengkap

Catatan

Jakarta,

Yang Memberi Ijin, Pemohon,

(------------------------) (------------------------)

Tgl. Peminjaman : Tgl. Pengembalian :

Catatan

1. Peminjam bertanggung jawab penuh terhadap kerusakan yang disengaja atau tidak disenggaja
selama periode peminjaman
2. Kelengkapan kendaraan dinas yang kami berikan dalam kondisi lengkap dan baik, apabila
dikembalikan oleh pemohon dalam kondisi kurang dan atau rusak, maka itu menjadi tanggung jawab
pemohon.