Nama Unit : ..................................................................................................

Plat Nomor : .................................................................................................

Tanggal pengecekan : ....................................................................................

CHECK LIST MOBIL OPERASIONAL

NO BAGIAN PENGECEKAN. BAIK RUSAK KETERANGAN
1 Surat Surat Kendaraan.
2 STNK Mobil.
3 Safety Belt.
4 Safety Air Bag.
5 Tool Kit.
6 Ban Cadangan.
7 Body Luar Mobil.
a. Body samping kanan.
b. Body samping kiri.
c. Body Depan.
d. Body Belakang.
8 Kursi Penumpang.
9 Bagasi Mobil.
10 Mesin.
11 Cahaya.
12 AC / Pendingin.
13 Lampu Depan.
14 Lampu Belakang / stop.
15 Lampu riting.
16 Lampu Mundur.
17 Wiper.
18 Rem.
19 Perseneling.
20 Ban.
21 Speedometer
Keterangan tambahan (kondisi mesin dll) :

Rencana perbaikan :

Pengendara Tertanda

(................................................) (...................................)

*Form Checklist harus diisi sesuai apa adanya.

*Setiap perbaikan mobil harus didasarkan pada keadaan di form checklist ini.
*Pemalsuan laporan akan ditindak tegas dan dianggap sebagai penipuan.
*Form checklist harus disertai bukti foto.
*Pengiriman foto dan checklist wajib 1 minggu sekali.