CEKLIST SERAH TERIMA MOBIL

Type : Seri : Thn :

Kode Inventaris : No.Polisi : Warna : Pool/Outlet :

Merk : No.Rangka : No.Mesin :

Nama Penyewa : KELUAR ( OUT ) MASUK ( IN )

Nama Pengemudi : Tanggal : Tanggal :

Perusahaan : Jam : Jam :
Alamat : Kilometer : Kilometer :
Fuel : Fuel : E 1/8 1/4 1/2 3/4 F
No.Telepon : Pemeriksa : Pemeriksa :
Kendaraan yang diganti : Pemakaian KM : Fuel : Ratio :

Keluar Masuk
No Nama Komponen B R H T B R H T
1 Stater / Ignition System
2 Label Oil/Kartu Ok
3 Radio/Tape Merk/……………
4 STNK
5 KIK
6 Lighter/Pemantik
7 Asbak
8 Seat Cover/Sarung Jok
9 Safety Belt……………………
10 Head Rest
11 Lampu Plafond
12 Karpet Lembaran
13 Dongkrak/gagang
14 Kotak P3K
15 Segitiga Pengaman
16 Kunci Roda
17 Kaca Spion Dalam
18 Kaca Spion Luar
19 Dop Roda 4 Buah
20 Velg Racing……………..
21 Karpet Bagasi/Penutup Ban
22 Ban Serep
23 Antena
24 CD Player Merk……………..
25 Catridge
26 Emblem/Sticker
27 Lampu-lampu Sen
28 Lampu Besar
29 Lampu Kecil
30 Lampu Rem
31 Lampu Mundur
32 Lampu Kabut
33 Lampu Belakang
34 ………………………………..
35 ………………………………..

KONDISI CAT/BODY pada waktu Serah terima KONDISI CAT/BODY pada waktu Pengembalian

1.Baret 2. Penyok 3. Retak 4.Pecah a. Baret b. Penyok c. Retak d. Pecah

Komponen yang hilang/rusak/Catatan : Komponen yang hilang/rusak/catata :

KELUAR : MASUK :

Yang menyerahkan, Yang menerima, Yang menyerahkan, Yang menerima,

( ) ( ) ( ) ( )

Note:
B Baik
R Rusak
H Hilang
T Tidak ada