Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMINTAAN BBM

1. NAMA : ………………………………………………………………...
2. PERMINTAAN U/KEPERLUAN : …………………………………………………………………
………………………………………………………………..
3. NO. KENDARAN : B…………………………..
4. JUMLAH YANG DIBERIKAN : …………………..LITER
5. TANGGAL : ………………………………………………………………..

Disetujui, Mengetahui, Pemohon ,

Kabid Umum & SDM Kabid ………………………... ( )

FORM PERMINTAAN BBM


1. NAMA : ………………………………………………………………...
2. PERMINTAAN U/KEPERLUAN : …………………………………………………………………
………………………………………………………………..
3. NO. KENDARAN : B…………………………..
4. JUMLAH YANG DIBERIKAN : …………………..LITER
5. TANGGAL : ………………………………………………………………..

Disetujui, Mengetahui, Pemohon ,

Kabid Umum & SDM Kabid ………………………... ( )

Anda mungkin juga menyukai