1. NAMA : ………………………………………………………………...
2. PERMINTAAN U/KEPERLUAN : …………………………………………………………………
………………………………………………………………..
3. NO. KENDARAN : B…………………………..
4. JUMLAH YANG DIBERIKAN : …………………..LITER
5. TANGGAL : ………………………………………………………………..