NOTE : UNTUK PERUSAHAAN

FORM PENGAJUAN PERJALANAN DINAS

NAMA : IRHAM AKBAR NO FPD : __________
BAGIAN : SALES JENIS PD : __________
TANGGAL : 17 MEI 2021 NO SO : __________
KOTA ASAL : KENDARI
KOTA TUJUAN : KONAWE - KOLAKA TIMUR - KOLAKA
TUJUAN :
TANGGAL KETERANGAN TUJUAN ALASAN KUNJUNGAN
24 MEI KONAWE KETEMU KADIS DAN PPK DINKES
KONAWE JANJIAN SAMA PPK BLUD RSUD KONAWE
KOLAKA TIMUR KETEMU KADIS DAN PPK DINKES
KOLAKA TIMUR KETEMU DIREKTUR
KOLAKA KETEMU PPK DINKES
KOLAKA JANJIAN SAMA DIREKTUR RSUD BENYAMIN
GULUH

ESTIMASI BIAYA
1. TIKET :
KOTA / BANDARA / STASIUN
PERGI : RP.
PULANG :RP.
2. HOTEL :
(3) MALAM X RP. RP. 350.000 RP.1.050.000
3. TRANSPORTASI & LAIN – LAIN :
Dari rumah ke bandara RP.
Dari Bandara ke rumah RP.
-SEWA MOBIL DALAM KOTA SELAMA 4
HARI RP.400.000 PERHARI RP. 1.200.000
_______________________________ RP. _______________
_______________________________ RP. _______________
_______________________________ RP. _______________
4. KONSUMSI :
(4 ) HARI X RP. 120.000 RP. 480.000

TOTAL / UANG MUKA : RP. 2.730.000

BANK : BCA
NAMA : IRHAM AKBAR
NO REK : 7245207549

( ) CASH (X) TRANSFER

HORMAT SAYA, ATASAN, MENGETAHUI, HRD/GA, FINANCE, PENERIMA,

 ________ ____________ _________ _________ __________

NOTE :DI SIMPAN YANG MENGAJUKAN

FORM PENGAJUAN PERJALANAN DINAS
NAMA : __________ NO FPD : __________
BAGIAN : __________ JENIS PD : __________
TANGGAL : __________ NO SO : __________
KOTA ASAL : __________
KOTA TUJUAN : __________
TUJUAN :
TANGGAL KETERANGAN TUJUAN ALASAN KUNJUNGAN

ESTIMASI BIAYA
1. TIKET :
KOTA / BANDARA / STASIUN
PERGI : RP. _______________
PULANG : RP. _______________
2. HOTEL :
( ) MALAM X RP. __________ RP. _______________
3. TRANSPORTASI & LAIN – LAIN :
_______________________________ RP. _______________
_______________________________ RP. _______________
_______________________________ RP. _______________
_______________________________ RP. _______________
_______________________________ RP. _______________
4. KONSUMSI :
( ) HARI X RP. __________ RP. _______________

TOTAL / UANG MUKA :RP. _______________

BANK : _______________
NAMA : _______________
NO REK : _______________

( ) CASH ( ) TRANSFER
REALISASI / REIMBURSEMENT
1. TIKET : TANGGAL REALISASI : _______________
PERGI : JAM __________ RP. _______________
PULANG : JAM __________RP. _______________
2. HOTEL :
( ) MALAM X RP. __________ RP. _______________
3. TRANSPORTASI & LAIN – LAIN
______________________________________ RP. _______________
______________________________________RP. _______________
______________________________________ RP. _______________
4. KONSUMSI :
( ) HARI X RP. __________ RP. _______________
5. LAIN – LAIN
______________________________________ RP. _______________
______________________________________ RP. _______________
______________________________________ RP. _______________

TOTAL: RP. _______________

UANG MUKA: Rp. _______________
KELEBIHAN / KEKURANGAN : Rp. _______________

( ) CASH ( ) TRANSFER KE BANK :

NO REK & NAMA :

HORMAT SAYA, ATASAN, MENGETAHUI, HRD/GA, FINANCE, PENERIMA,

__________ ________ ____________ _________ _________ __________