SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah

Nama : ….............................................

Bagian : ...............................................

Tempat/Tanggal Lahir : ….............................................

Alamat : …..............................................

Menyatakan dengan sesungguhnya atas pengunduran diri saya dari tugas dan tanggung
jawab selama bekerja sehingga hal-hal yang terkait dengan pengunduran diri saya telah
saya selesaikan dengan baik dan benar.

Dan saya telah memahami, mencermati dan mengerti tentang kebijakan Perusahaan yang
memberikan dana uang pisah sebagai bentuk konsekwensi pengunduran diri saya, dan dana
tersebut sebesar Rp........................................

Dengan membuat surat pernyataan ini saya menyatakan pula atas kebijakan Perusahaan
yang diberikan kepada saya telah saya terima dengan baik dan jelas, sehingga dikemudiaan
hari tanpa adanya tuntutan berupa apapun baik secara tertulis maupun lisan.

Serta jika perselisihan dan/atau segala bentuk ketidakpuasan terjadi di kemudian hari
dengan diwakili oleh pihak lain maupun secara sendiri pada hal yang terkait dengan Surat
Pernyataan ini maka tuntutan tersebut dapat dibatalkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Gresik, …………………

Yang Menyatakan Disaksikan oleh,

(…............................) (…..........................) (…...........................)