SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Instansi/Perusahaan: YAYASAN SUNNATUNNUR
NIY : …………………………………………………………………..
Jabatan/Golongan : GURU

Dengan ini menyatakan hal-hal berikut:

1. Tidak menyertakan pasangan (istri/suami) dalam penandatanganan Surat
Pengakuan Hutang No.............................tanggal............................./
Addendum ......... Surat Pengakuan Hutang No...............................
tanggal............................) atas pinjaman yang diberikan oleh BRI
dikarenakan .......................................
2. Bertanggung jawab penuh terhadap segala gugatan maupun tuntutan dari Pihak
manapun serta melepaskan BRI dari segala gugatan maupun tuntutan yang
timbul sebagai akibat tidak diikutsertakannya pasangan saya (istri/suami) dalam
penandatanganan Surat Pengakuan Hutang dengan BRI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sehubungan dengan pinjaman di BRI.

......................., ..............................................
Yang Menyatakan

(.....................................)