SURAT PERNYATAAN PINJAMAN UANG

NO : .................... Sukamantri, Januari

2016
LAMPIRAN : ....................

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................
Tempat/tgl lahir :.....................
Alamat : ...................
No KTP : ........................
Pekerjaan : ......................

Menyatakan dengan sesungguhhnya bahwa pada hari

ini ........Tanggal .....Bulan.....Tahun ...... Saya meminjam uang sejumlah
Rp. ............... Kepada Badan Usaha Milik Desa (BUMDes ) ....... yang beralamat
di .............. sesuai pinjaman Bunga ...% /.......Bulan atau sejumlah Rp........
Adapaun cara pengembaliannya dengan mencicil sebanyak : ........ X ..............
atau ......... Hari ..........Lunas terhitung dari tanggal ..........................

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan
dapat dipertanggung jawabakan.

Yang Menyerahkan Yang menerima

Pinjaman Pinjaman

(...............................) (..........................)
Saksi –Saksi
1. Nama
: .................................................Tandatangan .....................................
2. nama
: .................................................Tandatangan ......................................