SURAT PERNYATAAN

PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : .........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................
Alamat : .....................................
Pekerjaan : Wiraswasta

Sesuai dengan laporan saya pada hari …… Tanggal ……….. tentang

penganiayaan terhadap diri saya pada hari ………. tanggal ……………………..
jam ………. WIB di Desa ................ Kecamatan ........... Kabupaten .........., maka :
1. Pada hari ini Rabu tanggal 14 Oktober 2009 jam 10.30 laporan saya cabut yang juga
disetujui oleh dua orang tua saya.
2. Dalam hal ini saya bersama kedua orang tua tidak melakukan tuntutan hukum ataupun
kerugian kepada kedua pelaku ( ....................... ) dan ( ................... ) kecuali telah
sepakat menjaga kerukunan selamanya dengan siapapun.
3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, dan tidak ada pengaruh dari pihak siapapun, kecuali memaafkan
kekhilafan para pelaku yang juga masih saudara saya.
4. Demikian untuk menjadikan periksa dan apabila ada pihak ketiga yang sengaja
mengaburkan arti dari Surat Pernyataan ini, maka kami menyatakan tidak dibenarkan
secara hukum.

Yang Menyatakan
(yang mencabut laporan)

...........................................

Disetujui oleh