SURAT PERNYATAAN

PENANGGUNG BIAYA PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No. Tlp : …………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh biaya yang timbul atas pasien
yang identitasnya tersebut dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………
Asal Kelas Perawatan : ……………………………………………………………
Permintaan Kelas : ............................................................................................
Tgl. Masuk Rumah Sakit : ……/……/……...
Adalah :
KET :
Adalah menjadi tanggung jawab saya seluruhnya dan segera saya lunasi sesuai
aturan yang berlaku di RS Pelengkap Medical Center dan tidak dapat dijamin asuransi
Kesehatan. Dan apabila ada kekuarangan memberian berkar rembes asuransi bukan
menjadi tanggung jawab rumah sakit.
Apabila saya mengingkari Surat Pernyataan yang telah saya tanda tangani ini,
maka saya bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat, sadar serta tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Jombang, .....................................

Petugas Yang membuat pernyataan,

Saksi

(........................................) (........................................)

(..........................................)