SURAT PERNYATAAN BERLAKU PASIEN UMUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Hubungan dengan pasien : ............................................................
No. Telepon/Hp : ............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pasien yang identitasnya tersebut dibawah
ini :
Nama Pasien : ..............................................................
No. RM : ..............................................................
Tanggal lahir : ………………….. Umur........Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..............................................................
Ruang Perawatan :…………… Kelas : .............
Tanggal Mulai Rawat Inap : ..............................................................

1. Adalah pasien umum yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan/ rencana

mengurus Jaminan Kesehatan
2. Mentaati tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Maryam Citra Medika.
3. Bersedia membayar seluruh biaya perawatan sebagai pasien umum apabila dalam
waktu 3x24 jam tidak dapat menunjukkan kartu jaminan saya.
4. Apabila saya mengingkari surat pernyataan yang telah saya tandatangani ini, maka
saya bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat di atas kertas yang bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang mengikat dalam keadaan sehat, sadar serta tanpa
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

*) Lampirkan foto copy KTP penanggung jawab pasien

Takalar, .......................... 20

Saksi Pihak RS Maryam Citra Medika Yang Membuat Pernyataan

Materai
( ……………………………… ) ( …………………………… )
Nama jelas & Tanda tangan 6000
Nama jelas & Tanda tangan