PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN ANAK RM.

2b

RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI

Tiba di ruangan : tanggal jam

Pengkajian : tanggal jam didapat dari :
Cara masuk : Jalan brankar Asal masuk : IGD
Kursi Roda lain-lain Admission
A. IDENTITAS PASIEN
Agama : Islam Katolik Protestan
STIKER Budha Hindu
IDENTITAS PASIEN Kepercayaan terhadap nilai-nilai : ada tidak
Nama Ayah : …………………….. usia: ………….. tahun
Nama Ibu : …………………….. usia: ….......… tahun
Tanggal Lahir/ Jam : ……………………………………/……………………………. Pendidikan Ayah / Ibu : ……………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………. Pekerjaan Ayah / Ibu : ……………………
Pasien tinggal dengan : ……………………..
Alamat : ………………………………………………………………….
Penanggung jawab pasien : ……………………..
Telp/HP : ………………………………………………………………….

B. RIWAYAT PENYAKIT
Diagnosa Medis : ……………………………………………… Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluhan Utama : ……………………………………………… Tidak Ya, sakit…………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………… Riwayat Operasi
………………………………………………………………………………………………. Tidak Ya, operasi………………….kapan……………
RIWAYAT ANTENATAL RIWAYAT INTRANATAL
Anak ke : ……………….……… Ya Tidak Ya Tidak
Antenatal Care Riwayat abortus
Perdarahan
Trimester 1 : ……… kali Riwayat lahir mati
Trimester 2 : ……… kali Riwayat BBLR Ketuban pecah ( …….… jam)
Trimester 3 : ……… kali Keterangan Gawat Janin
HPHT : …………… TBJ .………. gram ……………………………………………. Nyeri BAK
TP : …………... ……………………………………………. Demam (suhu ………. oC)
RIWAYAT PENYAKIT IBU
Keputihan
DM (gula darah …………… mg/dL) Imunodefisiensi
Riwayat terapi deksametason lengkap/tidak
Hipertensi (TD ...…/…..… mmHg) Hepatitis B Riwayat terapi lain …………………………………………………………………………..
Kejang Sifilis Laboratorium ibu
Jantung TB Hb : …………. g/dL Leukosit : ……………..…… / uL
Asma Tiroid Neutrofil : ……….… % Urinalisis : ……………………………………….
Lainnya …………………………………… Lain-lain : …………………………………………………………………………………….

FAKTOR RESIKO INFEKSI DIAGNOSA IBU

MAYOR MINOR
Ibu demam (>38oC) KPD > 12 jam
KPD > 24 jam Asfiksia (1` < 5, 5` < 7)
Korioamnionitis BBLSR (<1500 gram) CARA PERSALINAN
Fetal distress UK < 37 minggu Spontan
DJJ > 160x/menit Gamelli SC
DJJ < 100 x/menit Keputihan Vakum
Ketuban hijau tersangka ISK Forceps
Ibu demam (> 37,5 oC)
 C. PEMERIKSAAN FISIK
Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen soporus coma
GLASCOW COMA SCALE (Lingkari angka yang sesuai)
buka mata spontan 4
TANDA VITAL
EYE Gerak tangis : ………………………
buka mata bila dirangsang suara 3 Denyut Jantung :………………..x/menit
(E)
buka mata bila dirangsang nyeri 2 Laju nafas : ..……………..x/menit
tidak bisa buka mata dengan dirangsang apapun 1 Suhu : ………………..oC
Motorik mengikuti perintah 6 Saturasi Oksigen : ……………….. %
(M) mengetahui tempat rangsangan nyeri 5
R
hanya menarik bagian tubuh bila dirangsang 4 ANTOPOMETRI M
timbul fleksi abnormal bila diberi rangsang nyeri 3 BB : ……........ gram PB : …........... cm
timbul ekstensi abnormal bila diberi rangsang nyeri 2 LK : …........... cm LD : …........... cm
tidak ada gerakan dengan rangsang apapun 1
komunikasi verbal baik, jawaban baik 5
bingung, disorientasi waktu, orang dan tempat 4
VERBAL
dengan rangsangan hanya keluar kata-kata 3
(V)
dengan rangsangan hanya keluar suara 2
tidak ada gerakan dengan rangsangan apa pun 1 Jumlah :……………………………………
STATUS GENERALIS
Kepala : asimetris UUB cekung/cembung caput succedanum tidak ada masalah
Muka : asimetris dismorfik kelainan kongenital tidak ada masalah
Mata : pucat sclera icterik pupil anisokor tidak ada masalah
Hidung : nafas cuping hidung deviasi septum kelainan kongenital tidak ada masalah
Mulut : asimetris sianosis kelainan kongenital tidak ada masalah
Gigi : karies goyang natal teeth tidak ada masalah
Lidah : kotor sariawan tongue tie tidak ada masalah
Leher : kaku kuduk pembesaran kelenjar perbesaran tiroid tidak ada masalah
Dada : asimetris retraksi otot pernapasan tidak ada masalah
Paru-paru : sesak wheezing ronchi tidak ada masalah
Sputum, bila ada warna : putih kuning bercampur darah
Jantung : aritmia murmur gallop tidak ada masalah
Perut : tali pusat layu/bau distensi kelainan kongenital tidak ada masalah
Integumen : edema luka gatal kemerahan tidak ada masalah
Dekubitus memar/lebam pucat nekrosis fraktur selulitis
Ekstremitas : sianosis nadi lemah capillary refill time > 2 detik parase/plegi
Kekuatan otot : 12345 12345 tidak ada masalah

12345 12345
Genitalia : anus genitalia ambigu kelainan kongenital lain ……. tidak ada masalah
SKOR BALLARD & SKOR LUBCHENCO

Skor Ballard : Skor Lubchenco : ……………………………

………………… Kecil Masa Kehamilan
setara usia Sesuai Masa Kehamilan
kehamilan ………..
Besar Masa Kehamilan
minggu

D. KENYAMANAN
Nyeri : Ya Tidak Lokasi :……………………….
Skala Nyeri : ………………………………………….. Frekuensi : Sering kadang jarang
Karakteristik nyeri :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Terbakar tertindih menyebar
Tajam tumpul berdenyut
……………
0 2 4 6 8 10
Tidak sakit sedikit sakit agak mengganggu sangat Tak
mengganggu aktivitas mengganggu Tertahankan
 E. RIWAYAT PENGOBATAN & IMUNISASI
RESUSITASI BAYI BARU LAHIR
SKOR APGAR Bayi baru lahir
1’ 5’ 10’ 15’ evaluasi menit 1 5 10 15 20
Appearance cukup bulan Ya Tidak Oksigen
Pulse bernapas/ menangis Ya Tidak
PPV/NCPAP
Grimace tonus otot baik Ya Tidak
ETT
Activity
Respiratory tindakan resusitasi bayi lahir Resusitasi Jantung Paru
TOTAL ……………………………………………………………………… Epinefrin

Riwayat Pengobatan di rumah : Ya Tidak

Nama Obat Dosis Frekuensi Waktu pemberian Riwayat Imunisasi
terakhir
Imunisasi Hepatitis B Ya Tidak
1
2 Riwayat penyuntikan:
3 Vitamin K Ya Tidak
4 Imunoglobulin hepatitis B Ya Tidak
5

Riwayat Transfusi Darah, Ya Tidak

Riwayat Alergi : Ya Tidak Gol. Darah A B AB O
Alergi obat : ……………………………………………………………………. Reaksi Alergi :…………………………………………………………….
Reaksi : ……………………………………………………………………………
F. NUTRISI G. ELIMINASI
Kondisi BB setelah sakit Turun Naik BAB Normal Diare Konstipasi
Penurunan BB :  2 kg < 2 Kg Frekuensi BAB/hari :…………………………….
Nafsu Makan : Baik Kurang Tidak ada Colonostomy ……………………
Masalah : Mual Sakit BAK Normal Retensia
menelan Inkontinensia Poliuria
Muntah Disfagia Disuria …………………..
Diare ……………..
H. PROTEKSI
Status Mental : orientasi baik kooperatif Pengkajian Restraint :
disorientasi agitasi Tidak ada masalah yang terindentifikasi
menyerang kejang Riwayat penggunaan restraint :
tidak ada respon ………………. Pernah, jenis : Tidak
Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty) Jaket pengikat fiksasi tangan/kaki
Parameter Kriteria Nilai Side rails isolasi
Obat-obatan ………….
usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3 Penglihatan :
7-13 tahun 2 Kaca mata galucoma
≥ 13 tahun 1 Lensa kontak diploma
Jenis Kelamin Laki-laki 2 Buta …………..
perempuan 1 Tidak masalah
diagnosis Diagnosis neurologi 4
Pendengaran :
Perubahan oksigensi (diagnosis
respiratotik, anemia, dehidrasi, 3 Tuli alat bantu dengar
anoreksia, sinkop, pusing, dll) Tinitus …………..
Gangguan perilaku/ psikiatri 2 Tidak masalah
Gangguan lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasan 3
I. RIWAYAT KELUARGA
kognitif dirinya
Lupa akan keterbatasannya 2 Asma diabetes Hipertensi
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 Cancer Anemia Jantung
Faktor Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di
4 Lainnya, sebutkan …………………………..
lingkungan tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/ J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
bayi diletakkan dalam tempat tidur 3
bayi/ perabot rumah. Bicara : Normal Gangguan Bicara
Hambatan Bahasa Cemas
Pasien di letakkan ditempat tidur 2 Pendengaran Gangguan kognitif
Area di luar rumah sakit 1 Hilang kesulitan bicara
Respon terhadap : Motivasi buruk Tidak Ada
1. pembedahan/ Dalam 24 jam 3 Potensial Proses Penyakit Tindakan
Sedasi/ Dalam 48 jam 2 Kebutuhan Nutrisi obat/terapi
Anestesi > 48 jam atau menjalani Belajar pengobatan ……………………..
pembedahan / anestesi/ sedasi 1
2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat K. RESPON EMOSI
Medika hipnotis, barbiturat, fenotiazin, Tenang rendah diri
3
Mentosa antidepresan, pencahar, diuretik, Takut menangis
narkose Marah gelisah
Penggunaan salah satu obat diatas 2 Sedih ………………….
Penggunaan medikasi lainnya/ 1 Perawat Yang Mengkaji : ……………………………………
tidak ada medikasi NIP : ……………………………………
Tanda Tangan : ……………………………………