PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M. Th. DJAMAN ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Jalan Jenderal Sudirman
Telp. (0564) 21070, 22775, Fax. (0564)22959 RAWAT JALAN ( GERIATRI )
Kabupaten Sanggau, Kalimantan Barat 78512

NO. Rekam Medis : Pendidikan :

Nama Pasien : L/P Pekerjaan :
Tgl. Lahir / Umur : Kerabat :
Alamat : Agama :
Telp. : Suku :
Pengkajian Ini Diisi Max 2 Jam Setelah Masuk Kamar Pemeriksaan

Tanggal Kunjungan : Jam Mendaftar :

Prosedur Masuk : Non Rujukan Rujukan, Sebutkan :
Status Pembayaran : BPJS Umum Lainnya, Sebutkan :

SKRINING RESIKO JATUH / GET UP AND GO TEST

a. Cara berjalan pasien Hasil

1. Tidak seimbang (sempoyongan / limbung) Tidak beresiko : Tidak ditemukan a dan b
2. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, Beresiko : Ditemukan a atau dan b
kursi roda, dibantu orang lain.)
b. Saat akan duduk memegang pinggiran
kursi, meja atau benda lain.

Tindakan :
1. Tidak beresiko : Tidak ada tindakan
2. Beresiko : Pasang pita berwarna kuning dan edukasi

ASESMEN KEPERAWATAN

Tanda Vital Fungsional

Tekanan Darah : mmHg Suhu : C Alat Bantu : Aktivitas :
Frekuensi Nadi : x/mnt TB : Cm Prothesa : Mandiri
Frekuensi Nafas : x/mnt BB : Kg Cacat Tubuh : Dibantu

DATA KESEHATAN PASIEN

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penggunaan Obat :

Pernah dirawat : Tidak Ya Kapan : Diagnosa :

Riwayat Operasi : Tidak Ya Jelaskan :

Riwayat Alergi obat atau makanan : Tidak ada Ada, Sebutkan :

Pola hidup yang tidak sehat : Tidak ada Ada, Sebutkan :

 PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah ada Keluhan Nyeri ? Tidak Ya Bila ya Bagaimana Skala Nyerinya ?

Metode :

Deskripsi Nyeri
P : Pencentua
Q : Kualitas Tumpul Tajam Panas
Ditarik Lainnya
R : Kualitas

0 10
Menjalar Tidak Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nyeri S : Skala Nyeri
Tidak
Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Berat T : Lamanya Nyeri Jarang Terus Menerus
Tidak
Lainnya
Terkontrol
Sejak kapan

SKRINING GIZI (Malnutrition Screening Tool / MST)

No. Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami Penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / Tidak tahu / Terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 1-5 kg 2 6-10 kg 3 11-15 kg 4 > 15 kg 2 Tidak yakin penurunannya
2. Apakah asupan makanan berkurangnya karena nafsu makan 0 Tidak 1 Ya
Total Skor

Bila total skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi
Tidak Ya, Tanggal dan Jam

3. Pasien dengan diagnosa khusus Tidak Ya DM Ginjal Hati Jantung

Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lainnya 0 Tidak 1 Ya
KHUSUS UNTUK IBU HAMIL

* Pergunakan LILA : Ibu Hamil mengalami resiko Kurang Energi Kronis (KEK) jika
LILA < 23,5 cm 0 Tidak 1 Ya

STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Ketergantungan total

Bantuan partial, sebutkan ..........................................

Tindak lanjut : Edukasi Konsul ke Rehabilitasi

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologi : Cemas Takut Sedih

b. Status Sosial : Hubungan Pasien dengan keluarga : Baik Tidak Baik
Hubungan Pasien dengan petugas : Kooperatif Tidak Kooperatif
c. Status Spiritual : Islam Protestan Katholik Budha Hindu Konghucu
d. Status Pembiayaan : Asuransi BPJS Biaya Sendiri Lainnya, sebutkan
e. Status Kultural : Menolak TerapiDikarenakan Keprcayaan
Menolak Pulang di Hari Tertentu
Menolak Dilayani Oleh Petugas Tertentu
DLL
f. Status Ekonomi : Tempat tinggal : rumah/apartement / panti/ lainnya,
Pekerjaan : POLRI/TNI PNS Swasta BUMN Lainnya,
 DATA SPIRITUAL
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya ................

Perubahan pola ibadah setelah sakit : Berhenti Tidak berubah Bertambah / meningkat

Respon akibat sakit : Menyalahkan tuhan Cobaan Hidup

Tidak Bergairah Merasa putus asa

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN

1 Usia di atas 70 taun
2 Kesulitan mobilitas gerak
3 Membutuhkan pelayanan medis
4 Membutuhkan pelayanan keperawatan
5 Bantuan dalam kehidupan sehari-hari
6 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
7 Penyakit kronik
8 Neglected
9 Keterbatasan mobilitas fisik
10 Antispasi perawatyan jangkar panjang
Kesimpulan
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang sadara lakukan tentang penyakit saudara : ..................................................................................

Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ......................................................................

Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : .................................................

MASALAH KEPERAWATAN
Masalah Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan
Tidak efektif bersihan jalan Diare
Tidak efektif pola nafas Konstipasi
Tidak efektif pertukaran gas Perubahan pola eliminasi
Nyeri BAB
Penurunan cardiac output Perubahan pola eliminasi
Perubahan perfusi BAK
Perubahan perfusi jaringan Perubahan pola makan
serebrai kurang dari Kebutuhan tubuh
Keruskan Mobilitas Fisik Perubahan pola makan
Gangguan komunikasi Lebih dari Kebutuhan tubuh
verbal Perubahan pola tidur
Kerusakan integritas kulit Intoleransi aktifitas
Resiko infeksi Selfcare deficit
Pruritus Gangguan Konsep diri
Perubahan persepsi sensori Kecemasan
penglihatan Tidak efektif koping
Perubahan persepsi sensori individu
pandangan

Tanggal & Jam Diperiksa Nama & Paraf Perawat / Bidan / PPA Lainnya Nama & Paraf Pasien/Keluarga
 ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN
ANAMNESA :
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :

PEMERIKSAAN UMUM :

PEMERIKSAAN FISIK : KETERANGAN :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA :

TERAPI :

RENCANA TINDAK LANJUT / KONSUL : Pulang Ahli Gizi Rehab Medis Edukasi Poli
Spesialis : Rawat Inap Ke ..................... Lainnya : ............................

Tanggal & Jam Dokter Yang Memeriksa Tanda Tangan / Paraf

Keterangan
1. Beri tanda ( ) pada sesuai dengan pilihan
2. Pengkajian pasien dengan penyakit akut/non kronis dibuat ketika pertama kali datang dan dikaji ulang setelah 1 bulan
3. Pengkajian pasien dengan penyakit kronis diperbaharui ulang setelah 3 bulan
 ASESMEN SINDROM GERIATRI
1. Penapisan Status Fungsional
a. Activity Daily Living (ADL) Barthel
Mandiri (20) Ketergantungan ringan (12-19) Ketergantungan Sedang (9-11)
Ketergantungan Berat (5-8) Ketergantungan Total (0-4)

b. Instrumental ADL
Independen (0) Kadang-kadang perlu bantuan (1)
Perlu Bantuan sepanjang waktu (2) Tidak beraktivitas (3-8)

2. Penapisan ACS (Acute Confusion State) / Sindrom Delirium Akut

Ya Tidak

3. Penilaian Status Nutrisi (MNA)

Penapisan : Normal (≥12) Kemungkinan Malnutrisi (≤11)
Pengkajian : Nilai : ...............
Nilai Total : Resiko Malnutrisi (17-23.5) Malnutrisi (<17)
Lingkar Lengan Atas : ...............................cm

4. Penapisan Kognitif
MMSE (Mini Mental State Examination)
Normal (24-30) Gangguan Kognitif Ringan (17-23)
Gangguan Kognitif Pasti (≤16) Belum dapat dievaluasi

5. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale)

Normal (0-5) Resiko Depresi (6-10)
Depresi (>10) Belum dapat dievaluasi

6. Penapisan Inkontinensia
Tidak ada inkontinensia Ada Inkontinensia : Akut / Kronik, jenis ..................

7. Penapisan tromboemboli vena (DVT dan emboli paru) pada imobilisasi (Prediksi Klinis Wells)
Resiko rendah (<1) Resiko sedang (1-2) Resiko tinggi (>3)

8. Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton)

Resiko rendah (>14) Resiko sedang (12-13) Resiko tinggi (<12)

9. Penapisan Insomnia
Tidak ada General Insomnia Initial Insomnia
Middle Insomnia Late Insomnia

10. Lain-lain ...................................................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS (NO. ICD X) :

SINDROM GERIATRI
Delirium Instabilitas/Fall Immobilisasi
Inkontinensia urin dan alvi Demensia Ulkus Dekubitus
Depresi Malnutrisi Insomnia
..............................................

IMPAIRMENT (ICF) / DISABILITY / HANDICAP