NRM :

RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA

Nama :
Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh
Tgl.Lahir :
Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Jenis Kelamin :

PENGKAJIAN AWAL TERINTREGASI RAWAT INAP NEONATUS

(formulir ini digunakan untuk pasien Bayi usia 1 sampai 28 hari, formulir ini
Harus dilengkapi dalam wktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap/lahir)
Tanggal Pemeriksaan :……………. Jam Pemeriksaan :………..

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan yang digunakan)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENGOBATAN:

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA : (Termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan yang diguna

RIWAYAT ALERGI/REAKSI OBAT (‫٭‬diisi oleh perawat)

a. Alergi Obat : □ Tidak
□ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................
b. Alergi Makanan : □ Tidak
□ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................
c. Alergi lainnya : □ Tidak
□ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................
d. Tidak diketahui : □ Tidak
□ Ya, Sebutkan ........................................... Reaksi ............................................
Diberitahukan ke dokter/tenaga kefarmasian/dietiesen (lingkaran yang perlu) : □ Ya, Pukul ................... □ Tidak

RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN SEBELUMNYA

RIWAYAT KESEHATAN UMUM (‫٭‬diisi oleh perawat)
Pernah dirawat : □ Tidak □ Ya, kapan...............................dimana ........................................................................
Diagnosis ...............................................................................................................................................................................................
Alat implan yang terpasang : □ Tidak □ Ya, sebutkan ..............................................................................................................
Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah/ibu dan kakek/nenek) memiliki penyakit mayor (lingkaran yang sesuai)
Asma/DM/Kardiovaskuler/kanker/Thalasemia/lain-lain, Sebutkan :.....................................................................................................
RIWAYAT KEHAMILAN (‫٭‬diisi oleh perawat)
a. Perawatan Antenatal (ANC) : □ Teratur □ Tidak teratur
b. Tempat pemeriksaan ANC : ..........................................................
c. Kompilasi kehamilan : □ Tidak ada □ Diabetes □ Preeklamsia □ Eklamsia
□ Penyakit Jantung □ Hipertensi □ lain-lain, sebutkan .......................
RIWAYAT PERSALINAN (‫٭‬diisi oleh perawat)
Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 1/5
a. Tempat melahirkan : .......................................................
b. Persalinan : □ Normal □ Tindakan, sebutkan : .....................................
c. Riwayat persalinan yang lain
Anak ke- Berat badan Lahir Jenis Kelamin Jenis Persalinan Usia Kehamilan Kondisi Saat Ini

RIWAYAT BAYI (‫٭‬diisi oleh perawat)

a. Usia Gestasi : ............................ (Ballard Score)
b. Usia Kronologis : ............................ Hari
c. Berat badan lahir : ............................ Gram
d. Panjang badan lahir : ............................ Cm
e. APGAR Score : ............................

Menit
Tanda-tanda Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
1 5 1
Appearance Seluruh badan biru atau Warna kulit tubuh merah Seluruh kulit bayi berwarna
(Warna kulit) pucat muda, tangan dan kaki merah muda
kebiruan
Pulse (Denyut Tidak ada Kurang dari 104 kali/menit Lebih dari 104 kali/menit
jantung)
Grimace Tidak ada respons Meringis/menangis lemah Meringis/bersin/batuk saat
(Respon terhadap stimulasi ketika distimulasi stimulasi saluran napas
reflek)
Activity Lemah atau tidak ada Sedikit gerakan Bergerak aktif
(Tonus otot)
Respiration Tidak ada Lemah atau tidak teratur Menangis kuat, pernafasan
(Penafasan) baik dan teratur
Total

RIWAYAT PSIKOSOSIAL ORANGTUA (‫٭‬diisi oleh perawat)

a. Pengasuh : □ Ayah □ Ibu □ Nenek □ Orang lain □ Negara/pemerintah
b. Dukungan saudara kandung : □ Ada □ Tidak ada
c. Dukungan keluarga lain : □ Ada □ Tidak ada
d. Keterlibatan orang tua : □ Ada □ Tidak ada
e. Budaya yang diamati : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ............................................................................................

f. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi, Nama .............................. Hubungan .............................. Telp : ..................................

PEMERIKSAAN FISIK (‫٭‬diisi oleh perawat)

a. Keadaan umum : □ Baik □ Lemah
b. Tanda vital : Denyut jantung ......./menit, Pernafasan ......../menit, Suhu .......OC , TD ..........mmHg
KEPALA
a. Lingkar kepala : .............. cm
b. Fontanesia : □ Lunak □ Datar □ Menonjol □ Cekung
c. Sutura Sagitalis : □ Tepat □ Terpisah □ Tumpang tindih
d. Trauma kelahiran : □ Tidak ada □ Caput Succadenoum □ Cephalhematom □ Lain-lain, Sebutkan ................
MATA
□ Bersih □ Sekresi □ Tidak normal, sebutkan ..........................
a. Sklera : □ Putih jernih □ Ikterik □ Tidak normal, sebutkan ..........................
b. Refleks pupil : □ Ada □ Tidak ada
 TELINGA
a. Pinma (daun telinga) : □ Normal □ Tidak normal, sebutkan .....................
b. Refleks moro : □ Ada □ Tidak ada

HIDUNG
Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 2/5
□ Lubang hidung paten □ Nafas cuping hidung □ Sekresi □ Tidak normal, sebutkan .....................

MULUT
a. Struktur : □ Normal □ Bibir sumbing □ Langit-langit sumbing
b. Mukosa bibir : □ Lembab □ Kering
c. Refleks menghisap : □ Kuat □ Lemah
d. Refleks menoleh : □ Kuat □ Lemah
DADA DAN PARU-PARU
a. Pernafasan : □ Spontan □ Retraksi □ Apneu:.....Detik □ Dengan alat bantu, sebutkan ..................................
b. Suara napas : □ Bersih □ Ronkhi □ Wheezing
c. Down score
0 1 2 NILAI
Frekuensi napas < 60 x/menit 60-80 x/menit > 80 x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat

Sianosis Tidak Sianosis Hilang dengan O2 Menetap walau diberi O2

Udara masuk Udara masuk bilateral Penurunan ringan udara Tidak ada udara masuk
baik masuk
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat bantu
stetoskop
Total Nilai
Keterangan : Skor < 4 : Gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : Gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : Gangguan pernapasan berat (Membutuhkan pemeriksaan AGD)
JANTUNG
a. Denyut nadi : □ Kuat □ Lemah □ Teratur □ Tidak teratur
b. Capillary refill time : □ < 3 detik □ > 3 detik
ABDOMEN
a. Lingkar perut : ........... Cm
b. Bentuk : □ Normal □ Distensi □ Tidak normal, sebutkan ..................
c. Umbilikus : □ Lembab □ Kering □ Bau
□ Putih mengkilat □ Kuning layu □ Kemerahan dipangkal tali pusat
GENITALIA
a. Perempuan : □ Labia dan Klitoris edema □ Berkemih < 24 jam □ Tidak normal, sebutkan ..................
b. Laki-laki : □ Lubang uretra diujung gland penis □ Pengeluaran Meconium < jam □ Tidak normal, sebutkan ..................
EKSTREMITIS
a. Aktivitas : □ Aktif □ Letargi □ Kejang
b. Ekstremitas atas : Jumlah jari ...... □ Tidak normal, sebutkan ..................
c. Ekstremitas bawah : Jumlah jari ...... □ Tidak normal, sebutkan ..................
d. Kelainan tulang : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan ................................
e. Refleks menggenggam : □ Kuat □ Lemah
f. Refleks babinski : □ Kuat □ Lemah
KULIT
a. Warna : □ Merah muda □ Pucat □ Kekuningan □ Mottled □ Spider
b. Sianosis : □ Tidak ada □ Ekstremitis atas □ Ekstremitas bawah □ Bibir □ Kuku □ Seluruh tubuh
c. Kemerahan : □ Tidak ada □ Ada, lokasi
d. Turgor kulit : □ Kembali segera □ Kembali lambat

SKRINING NYERI (‫٭‬diisi oleh perawat)

Perhatikan apakah terdapat ekspresi wajah, gerakan dan sikap tubuh yang menggambarkan nyeri
□ Mohon
Ya mengisi
□ Tidakformulir
nyeri ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 3/5
Bila “Ya”, lanjutkan pengkajian intensitas nyeri neonatus dengan atau tanpa sedasi menggunakan neonatus infant pain scale
Pengkajian Nyeri
Ekspresi wajah
1. Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
2. Menangis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negatif)
Tangisan
1. Tidak menangis Tenang, tidak menangis
2. Merengek Mengerang lemah intermiten
3. Menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus
(catatan: menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)
Pola nafas
1. Relaks Bernapas biasa
2. Perubahan nafas Tarikan ireguler, lebih cepat disbanding biasa, menahan napas, tersedak
Tungkai
1. Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
2. Fleksi/ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
1. Tidur/bangun Tenang, tidur lelap atau bangun
2. gelisah Sadar atau gelisah
Interpretasi:
Skor 0 : tidak perlu intervensi
Skor 1-3 : intervensi non farmakologis
Skor 4-5 : terapi analgetik non opioid
Skor 6-7 : terapi opioid
Diberitahukan ke dokter □ Ya, Pukul ......... □ Tidak
PEMERIKSAAN MULTI ORGAN (‫٭‬diisi oleh dokter)

Mata : Paru : Status Lokalis :

Telinga : Jantung :

Hidung : Abdomen :

Mulut : Kandungan :

Tenggorokan : Genitalia :

Leher : Ekstremitas :

MASALAH KEPERAWATAN : (‫٭‬diisi oleh perawat)

DIAGNOSA KEPERWATAN : (‫٭‬diisi oleh perawat)

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 4/5

PEMERIKSAAN PENUNJANG (‫٭‬diisi oleh dokter)

□ Laboratorium □ Radiologi □ EKG □ Penunjang Lainnya
HASIL DITULIS LENGKAP:

DIAGNOSA :

RENCANA PENATALAKSANAAN & TARGET :

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) (‫٭‬diisi oleh perawat)

(dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

Kriteria Discharge planning:

1. Pasien tinggal dengan orang tua □ Ya □ Tidak
2. Tersedia sumber air bersih di rumah □ Ya □ Tidak
3. Bayi mendapat ASI □ Ya □ Tidak
4. Ada anggota keluarga perokok □ Ya □ Tidak
5. Pasien menggunakan alat bantu khusus □ Ya □ Tidak

Bila salah satu jawaban “ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, lanjutkan perencanaan pulang sebagai berikut :
□ Jadwal perawatan lanjutan
□ Pemantauan pemberian obat
□ Pemantauan diet
□ Perawatan luka
□ Daftar tanda dan gejala yang harus diwaspadai
□ Pedoman pihak yang harus dihubungi jika ada masalah pada neonatus
□ Perlu dirujuk ke komunitas ...................................................................
Tanggal dan Jam : .............................................
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keluarga Pasien Perawat Dokter Penanggung Jawab Pasien

Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar Diisi nama lengkap beserta gelar

Mohon mengisi formulir ini dengan benar, lengkap dan Tulisan Jelas 019/RMHB/2016 5/5