NamaBayi:

ASSESMEN ULANG Tanggal Lahir :

RAWAT INAP NEONATUS
RS HARAPAN Nomor Rekam Medis:
RIWAYAT KEPERAWATAN

Pengkajian : Tanggal : ......................... Jam ................

Pengkajian diperoleh dari : □ Orang tua □ Keluarga □ Orang lain / petugas kesehatan
Hubungan dengan bayi : .........................................................................................................................................................
Penanggungjawab : ......................................................... Usia ................. Pekerjaan ......................................................
Asal masuk : □ Poliklinik □ IGD □ Kamar Bedah □ Kamar Bersalin
Keluhan Utama /Alasan masuk RS………………..………………………………………….......................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :………………………………………………………………….......................................................
……………………………………………………………………………………………………………….................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu(pernah dirawat dengan alasan):…………………………………………………................................
Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu : G ........... P.......... AB .......... Ah .........
Riwayat Kelahiran Yang Lalu :
No Tahun Sek BB Keadaan Bayi Komplikasi Komplikasi Jenis
Kelahiran Lahir 1 2 3 4 Kehamilan Persalinan Persalinan

Riwayat Transfusi Darah : □Tidak □ Ya, Kapan ....................................................................................................................

Riwayat Pengobatan di rumah: □.Tidak ada □ Ada, yaitu :
Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir pemberian

Riwayat alergi orang tua: □ Obat : ...................................□ Makanan : ........................... □ Zat lain ..............................
Reaksi yang Timbul :…………………………………………………………………………...
DATA TUMBUH KEMBANG :
Riwayat prenatal
Usiakehamilan :………….bln/minggu. Komplikasi :□ Tidak□ Ya : PEB/DM/HT/PP/….....................................................
Obat-obatan yang dikonsumsi selma kehamilan : □ Tidak □ Ya, Jenis : ............................................................................
Kebiasaan ibu : □ Merokok □ Minum jamu □ Minuman keras : Jenis ................... Jumlah/hari..............................
Riwayat persalinan sebelumnya : □ Spontan □ VE □ SC □ ................................................................................
Riwayat penyakit selama kehamilan : □DM□ Jantung□Hipertensi□ Asma□Hepatitis□TBC□ Lain-lain……….
Masalah maternal: □ Tidak□Ya: ……………….……….............................................................................................
Riwayat Natal
Lahir umur kehamilan :……….bulan/minggu
Persalinan :□ Spontan □ VE □ PE□SC, Alasan dilakukan tindakan □:…………….....................
KPD : □ Tidak □ Ya
Letak : □ Kepala □ Bokong □Bahu □ ...................................................................................................
Ketuban : □ Jernih □ Hijau encer/kental □ Meconium □ .........................................................................
Volume : □ Normal □ Oligohidroamnion □ Polihidroamnion
Komplikasi selama kehamilan /persalinan : □Tidak ada □Plasenta previa □Solutio placenta □Perdarahan □ KPD □PEB
Ditolong oleh : ..................................................................................................................................................................

RM. 04 D
 Riwayat persalinan : ...................................................................................................................................................................
Presentasi bayi : ...................................................................................................................................................................
PENILAIAN APGAR SCOR
NILAI
Tanda 0 1 2 1 Menit 5 Menit
Denyut jantung Tidak ada Lambat <100 >100
Usaha nafas Tidak ada Lambat, tidak Menangis
teratur dengan keras
Tonus otot Lemah Fleksi pada Gerakan aktif
ektermitas
Kepekaan refleksi Tidak ada Meringis Menangis kuat
(gremace)/peka
rangsang
Warna kulit Biru pucat Tubuh merah muda, ektremitas biru
(apperence) Seluruhnya merah muda
TOTAL

Klasifikasi :
a. Asfiksia ringan (apgar skor 7 – 10)
b. Asfiksia sedang (apgar skor 4 – 6)
DOWN SCORE PADA NEONATUS
NILAI
0 1 2 Score
Frekwensi <60/menit 60-80/menit >80/menit
nafas
Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang Sianosis menetap
dengan O2 walaupun diberi O2
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
retraksi
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara
bilateral baik udara masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan tanpa alat bantu
stetoskope
Total

Keterangan : 0-4 : Distres Nafas Ringan : Membutuhkan O2 nasal atau headbox

0-7 : Distres Nafas Sedang : Membutuhkan nasal CPAP
>7 : Distres Nafas Berat : Ancaman Gagal Nafas; membutuhkan intubasi (perlu diperiksa Analisa Gas
Darah/AGD

Riwayat Post Natal : □ Prematur□ Aterm□Post date□ KMK /SMK/ BMK□PostNICU/PICU□………....................

Tindakan yang diberikan : □ Hisap lendir □ Nafas buatan □ ET □ CPAP □ Kortison/oradekson
Keadaan bayi : □ Normal □ Mati □ Cacat □ Aspiksia : ringan, sedang, berat
Riwayat Imunisasi : □Hep B I □BCG□ Polio I□ DPT I

PENGKAJIAN RUMUSAN MASALAH

PENGKAJIAN FISIK
Tanda vital :TD:---------mmHg HR : -------x/menit Temp : ------C RR : -----x/menit SPO2 : -----
BB:.............kg TB:..............CM Lingkar kepala :…....Cm Lingkar lengan: ...............
Lingkar Dada : ………… Lingkar Perut : ………….
Kesadaran : □ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Soporo coma□ Coma
GCS : E ---------- M --------- V --------- Total : ----------
Refleks : Moro ............ Pegang ............. Babinski ............. Rooting/refleks mengisa ..................
Tonick neck : ..................................
Kepala : □Tidak ada kelainan □ Mikrocefal □ Hydrocepalus □ Cepal hematom □ Kaput
□ Chignon □ Perdarahan sub galeal □ Tanda forcef □ Laserasi scapel

RM. 04 D
Wajah :□Tidak ada kelainan □ Palsifasial □ Plethoral□ Menangis asimetris □ Gambaran disfor
Mik (trisomi 21) □ Sianotik traumatic
Mata : □Tidak ada kelainan □ Katarak congenital □ Kelopak membengkak □ Sekret
□ Perdarahan sub konjungtiva □ Konjungtivitis
Telinga : □Tidak ada kelainan □ Anomali telinga □ Keluar cairan
Hidung : □Tidak ada kelainan □ Epistaksis □ Cuping hidung □ .....................
Mulut : □Tidak ada kelainan □Labio schisis □Palato schisis □ Labio palato schisis □ Busa
Secret oral □ Atresia koana □ Sianotik lidah □ Mutiara Epstein □ Epulis
□ Ranula □ Bibir sianotik
Leher dan bahu : □ Tidak ada kelainan □ Fractur clavikula □ .....................................
Dada : Tidak ada kelainan □ Pernafasan grunting □ Retrasi dada □ Ronchi
□ Pembesaran payudara □ Mur-mur □ Gallop □ ....................................
Abdomen : □ Peristaltik : Tidak ada /Ada : ........x/menit □ Gembung □ Supel □ Distensi
□ Hepatomegali □ Hernia umbilikalis □ gastroschisis □ Tali pusat: ………………………...
Punggung : □ Tidak ada kelainan □ Spina bifida okulta □ Kelainan vertebrae
□ Pembengkakan nevus □ Pertumbuhan rambut abnormal
Integumen : □ Tidak ada kelainan □ Bula, di ......... □ Fistula, di ......... □ Luka, di ............
□ Haematom, di .......... □ Memar, di ........... □ Pucat □ Dingin □ Diphoresis
□ Lesi □ Ikhterus □ Vernickaseosa : Ya/Tidak □ Kemerahan □ Petekie
□ Turgor : Elastis / tidak elastis
Ekstermitas : □ Tidak ada kelainan □Talipes □ Kulit mengelupas □ Polidactili
□ Akrosianotik □ Tonus otot .. .......................... □ .......................................
Genitalia : Laki-laki : □ Tidak ada kelainan □Testis tidak turun □Hydrokel □ Hypospadia
Perempuan : □ Tidak ada kelainan □ Secret vagina □ Herma Proditisme
□Labia Minor □Menonjol □tertutup labia mayor □lengkap □…………………..
Anus : □ Tidak ada kelainan □ Atresia ani □…………………..
PENGKAJIAN PER SISTEM  Gangguan Menelan
1. NUTRISI & HIDRASI  Ketidakseimbangan
□Tidak ada masalah nutrisi
□BBLR □ Refleks mengisap ................ □ Muntah : Warna ............Frekwensi.........x □ Haus kurang dari kebutuhan
□Kelainan anatomis □Residu lambung□Membran mukosa .............. □Turgor kulit :............. tubuh
□ Mata cekung □UUB cekung □Refleks menelan □Kehilangan cairan melalui ........................  Ketidakseimbangan
□ Hemoragi GI akut □ Akral dingin □Minum melalui NGT, no......... volume Cairan
2.ELIMINASI DAN PELEPASAN  Resiko
Eliminasi BAK: Ketidakseimbangan
□Tidak ada keluhan □Haematuri□Frekuensi berkemih .......x/hari Volume Cairan
□Jumlah Urine….. cc□Warna Urine: ……□ Retensi urine □ Anuri □Urine menetes  Risiko terjadi Aspirasi
□Distensi blader □Phymosis□Kelainan anatomis /kongenital
Eliminasi BAB:  Perubahan pola
□Tidak ada masalah□ Meconium□BAB cair > dari 3 kali/ hari □Konsistensi............□Warna......... eliminasi urine
□Bau ............... □BAB campur darah /lendir □Teraba massa pada abdomen dan rektum  Retensi Urine
□Peristaltik ..............x/menit □Atresia ani□ Mekonium sudah/belum keluar dakam 24 jam  Ketidakefektifan perfusi
□Konstipasi JaringanRenal
3.AKTIVITAS  Diare
□Tidak ada masalah□Gerakan terbatas □ Lemas □ Fraktur : ...................... Lokasi : .................  Konstipasi
4. SISTEM KARDIO-RESPIRATORI  Ketidakefektifan Perfusi
□Tidak ada masalah JaringanGastrointestinal
Respon Kardiovaskuler :  Gangguan Pola Tidur
Irama Jantung : □Reguler □ Irreguler □ Frekwensi ........x/menitt  Hambatan mobilitas
Denyut nadi : □ Kuat □ Lemah □ Akral.................. □ Cuping hidung fisik
□ Murmur □ Gallop □ Aritmia □ Tachikardi □ Bradikardi □Sianosis  Defisit perawatan diri
□ Pengisian Kapiler > 3 dtk □Dispnea □Kelainan anatomis ...............................  Intoleransi aktivitas
□Tipe pernafasan………. □Suara napas tambahan : ronkhi, wheezing, stridor
□Penggunaan otot bantu nafas □ Gawat nafas □ Berkeringat pada dahi  Penurunan curah Jantung
□ Sumbatan di jalan nafas : Aspirasi air ketuban, meconium  Ketidakefektifan Pola
□ Auskultasi : Terdengar bunyi cairan dalam saluran nafas Nafas
□ BGA : □ PCO2 .......... □ PO2 ........... □ SaO2 .......... □ pH ............ □ .......................  Ketidakefektifan
5. SISTEM SEREBRAL Bersihan

RM. 04 D
 Gerak bayi : □Bergerak aktif □ Bergerak tidak aktif Jalan Nafas
Tangis bayi : □ Kuat □ Lemah □ Merengek □.............................  Gangguan pertukaran
Ubun-ubun : □ Datar□ Menonjol □ Cekung tegang Gas
 Ketidakefektifan Perfusi
Kejang : □ Tidak ada □ Ada, Durasi ..........menit □ Frekwensi .............kali Jaringan Kardiopulmonal
Refleks : □ Roating refleks □ Refleks mengisap □ Refleks moro □ Refleks menggenggam  Ketidakefektifan perfusi
□ Refleks Babinski □Tepping refleks □ Asymetric Jonic Neck Refleks jaringan Serebral
6. KESELAMATAN/PERLINDUNGAN
□Tidak ada masalah
□BBLR/Prematur □ Prosedur invasif : ........................ □ Humiditas □ Ibu dengan penyakit
Kronis : ...................... □ Hypertermia □ Hypotermia □ Defisit imunologis □ Kerapuhan kulit
□Tidakadanya vernikscaseosa □ Terpajan cairan amnion dalam waktu lama : □ Post maturitas
□ Prematuritas □ Kulit ikterik  Hipertermia
Kerusakan lapisan kulit  Hipotermia
□ Bokong merah □ Caput succedaneum □ Cephal hematoma □ Impetigo bulosa □ Kulit  Resiko Infeksi
Mucosa kuning □ Sklera kuning □ Refleks menelan lemah □ Residu gastrik : ................cc  Ketidakefektifan perfusi
□ Kelainan anatomis ........................ □ .......................................................................................... jaringan Perifer
7. THERMOREGULASI
□Tidak ada masalah
□Suhu tubuh > 37 ˚C □Suhu < 36,5 ˚C □Menggigil □Sianosis □Kulit teraba panas□Kulit merah  Nyeri
□Kulit teraba dingin □ Kulit merah □Pengisian kapiler ........x/dtk □Peningkatan nadi dan respirasi  Risiko Cidera
8. KENYAMANAN  Risiko Jatuh
(FLACCS : Face Lage Activity Cry Consolability Scale)  Risiko Kerusakan
Integritas kulit
PARAMETER KEADAAN SKALA  Kerusakan integritas
Jaringan
Wajah Tidak ada ekspresi 0 € Kerusakan integritas
Sesekali meringis/mengerutkan kening 1 kulit
Sering cemberut, rahang ditarik 2 € Resiko infeksi
Kaki Normal posisi atau santai 0
Tidak nyaman, gelisah, tegang 1
Menendang atau kaki disusun 2
Aktivitas Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak 0
dengan mudah
Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang 1

Melengkung kaku 2
Menangis Tidak ada teriakan Terjaga atau tenteram) 0
Erangan atau rengekan 1
Menangis terus, teriakan/isak tangis 2 € Resiko terjadi aspirasi
Konsolabilitas Rileks, santai 0 € Ketidakefektifan pola
Diyakinkan untuk menyentuh sesekali, memeluk 1 Pemberian ASI
Sulit untuk dibujuk/kenyamanan/ sedang 2 € Ketidakcukupan ASI
berbicara

KET : 0 Tidak nyeri. 1 – 2: Nyeri ringan. 3 – 4 : Nyeri sedang. > 4 : Nyeri hebat
9. ASPEK PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
□Tidak ada masalah □ Waktu menyusu yang lama □ Air susu keluar tidak lancar (tertahan)
□ Urine pekat dan sedikit □ Puting susu masuk ke dalam □bayi rewel dan menangis setelah
Menyusui□ Refleks menelan □ Menolak menmyusu □ Volume ASI kurang

Karu/ Katim Perawat Yang Bertugas

( ………………………….) ( ……………………………………)

RM. 04 D
RM. 04 D