PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061) 8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :
RAWAT INAP NEONATUS Tanggal.Lahir :
(untuk usia ≤ 28 hari) □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal : Jam :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya…………………………….…………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas…………..  Dokter ………….
Diagnosis rujukan……………………………………………………………………..
1. IDENTITAS (Orang tua / Keluarga)
Nama :
Pendidikan :
Pangkat :
Pekerjaan :
Agama :
Suku :
Gol darah :
Alamat :
2. PEMERIKSAAN FISIK
BBL : …............... gram PB: .............. cm LK : .............. cm LD: ............... cm LP: ............. cm
Kelainan Kongenital : ……………………….
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Prenatal
Anak ke : …………… Umur Kehamilan : ………………… Minggu
Riwayat Penyakit Ibu:
 DM  Hipertensi Jantung  TBC  Hep B  Asma  PMS  Alergi ……  Lainnya ….......
Riwayat Pengobatan Ibu : ……………………………………………………………………………………………
b. Riwayat Intranatal
Diagnosa Ibu : ………………………………………………………………………………………………………
Tgl lahir : ………………… Jam : ………………… Kondisi saat lahir : …………… Apgar Score : ………
Cara Persalinan :
 Spontan  Vacum Ekstraksi  Forcep Ekstraksi  Sectio Caesarea  Lainnya ….
Letak : ……………………….
Tali Pusat :  Segar  Layu  Simpul
c. Faktor Risiko Infeksi
Mayor :
 Ibu Demam ≥ 380C  KPD > 24 Jam  Ketuban Hijau  Korioamniotis  Fetal Distress
Minor :
 KPD>12 Jam  Asfiksia  BBLR ISK  UK< 37 Mg  Gemeli  Keputihan  Ibu
Temp>370C
d. Kebutuhan Biologis
 Nutrisi :  Asi  Lainnya................................, Frekuensi ..................Cc /…………………..X
 Eleminasi : BAK Keluhan Tidak Ya,.........................................
BAB Keluhan Tidak Ya..........................................
e. Alergi/Reaksi (Pada Orang Tua: Ayah/Ibu)
Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ……………………
Reaksi : …………………………………………………………………………………….

4. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu)

Masalah Perkawinan :  Tidak Ada  Ada : Cerai / Istri Baru / Simpanan / Lain-Lain : ………………
Mengalami Kekerasan Fisik :  Tidak Ada  Ada : Mencederai Diri/Orang Lain : Pernah Tidak pernah
Trauma Dalam Kehidupan :  Tidak Ada  Ada, Jelaskan : ………………………………………………
Gangguan Tidur :  Tidak Ada  Ada
Konsultasi Dengan Psikologi / Psikiater :  Tidak Ada  Ada
Penerimaan Terhadap Kondisi Bayi Saat Ini :  Menerima  Tidak Menerima
Dukungan Sosial Dari :  Suami/Istri  Orang Tua  Keluarga  Lainnya …………….
1/5

Rev.I/IX/2018/RM-6.a.1
5. KEBUTUHAN SOSIAL EKONOMI (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya…………..)
Status Pernikahan :  Single  Menikah, …..Kali  Bercerai  Janda/Duda
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya………………
Nama:…………………….. No Telepon:………………………….
Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya .................. Jenis & Jumlah Per Hari: ………
6. KEBUTUHAN KOMUNIKASI & EDUKASI (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya………….)
Edukasi Diberikan Kepada :  Orang Tua Keluarga (Hubungan Dengan Pasien ..................................)
Bicara :  Normal  Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan ………………….
Bahasa Sehari-Hari :  Indonesia , Aktif/ Pasif  Daerah, Jelaskan …………………….........
 Inggris, Aktif/ Pasif  Lain – Lain, Jelaskan ………………………
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………..
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak Ya, Sebutkan ……..…………………………………………..
Kesediaan menerima informasi :  Ya  Tidak
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………………………………………….
Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :  Keluarga  Kerabat  Rohaniawan

7. PENILAIAN NYERI NEONATUS (Lihat Panduan Penilaian Nyeri)

No Penilaian 0 1
Tidak ada tangisan /
1 Crying
tangisan tidak melengking
2 Requires Tidak perlu oksigen
Detak jantung dan tekanan
3 Increased darah tidak berubah atau
kurang dari nilai base line
4 Expression Tidak ada seringai
Bayi secara terus menerus
5 Sleepless
tidur
Tangisan melengking
tetapi bayi mudah dihibur
Perlu oksigen ≤ 30%
Detak jantung atau
tekanan darah meningkat,
tetapi peningkatan ≤ 20%
Seringai ada
Bayi terbangun pada
interval berulang
2 Nilai
Tangisan melengking tetapi
bayi tidak mudah dihibur
Perlu oksigen ≥ 30%
Detak jantung atau tekanan
darah meningkat ≥ 20% dari
nilai base line
Seringai ada dan tidak ada
suara tangisan dengkur
Bayi terjaga, terbangun
secara terus menerus
Total Score

8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal………….. Jam…….…… Tanggal…………….. Jam…….……

Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melengkapi Pengkajian

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)

2/5
Nama :
Rev.I/IX/2018/RM-6.a.1
 No. RM :

DATA MEDIS (Diisi Oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Riwayat penyakit dalam keluarga:

¨ Hipertensi ¨ Diabetes ¨ Jantung ¨ Stroke ¨ Ginjal ¨ Asma ¨ Kejang ¨ Hati
¨ Kanker ¨TB ¨ Glaukoma ¨ PMS ¨ Perdarahan ¨ Lainnya…….......

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital
Kondisi Saat Lahir :  Segera Menangis  Tidak Segera Menangis Apgar Score:…………..
Gerak :…………………. Tangis :…………….. Warna Kulit : …………………..
HR : xmnt Suhu : ºc RR : x/mnt Saturasi O2 : %
Capilary Refill :  < 3 Detik  > 3 Detik
BBL : Gram PB:…………. Cm LK : ………… Cm LD: ………. Cm LP: ………..Cm

b. Pemeriksaan Umum
Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium
 Anencephali  Microcephali  Hydrocephalus  Lainnya……………………………..
UUB :  Datar  Cembung  Cekung  Lainnya……………………………..
Mata :  Normal  Anemia  Ikterus  Sekret  Lainnya………..
THT :  Normal  NCH  Cianosis  Sekret  Lainnya……………..
Mulut :  Normal  Labioschizis  Labiopalatoshizis  Labiogenatopalatoschizis
 Mukosa : Warna….................  Refleks Hisap …..  Lainnya.....................
Thorax :
 Paru :  Normal  Retraksi  Sesak  Merintih  Sianosis  NCH
 Jantung : BJ I / II :  Murni  Tidak Murni
 Regular  Tidak Regular
 Bunyi Tambahan
Capillary Refill Time :  < 3 Detik  > 3 Detik
Abdomen :  Normal  Distensi  Bising Usus
 Pembesaran Hepar  Pembesaran Limpa
Tali Pusat: :  Segar  Layu  Lainnya …………………………………………………………..
Punggung :  Normal  Spina Bifida  Gibus  Lainnya ……………………………
Genetalia :  ♂ Kelainan…........  Hemaphrodit  ♀ Kelainan...............  Lainnya .........
Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB
Ekstremitas :  Simetris  Asimetris  Refleks Morro +/-  Lainnya....…...........
Kulit :  Turgor…..............  Kutis Marmorata  Sianosis  Ikterus +/- Krammer..........
 Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya.............................
Metabolisme:  Edema  BAK

c. Penilaian Skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai
Frekuensi nafas < 60/menit 60 – 80 menit >80/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis hilang Sianosis menetap
Sianosis Tidak sianosis
dengan O2 walaupun diberi O2
Penurunan ringan Tidak ada udara
Air Entry Udara masuk
udara masuk masuk
Dapat di dengar Dapat didengar tanpa
Merintih Tidak merintih
dengan stetoskop alat bantu
Total Nilai

Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas
(pemeriksaan AGD)

3/5
d. Penilaian Usia Kehamilan (diisi ≤ 24 jam setelah lahir)
Rev.I/IX/2018/RM-6.a.1
 MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Skor

Kulit Permukaan Seperti

Daerah pucat Pecah-
Lengket, Merah seperti Merah muda mengelupas kertas kulit
& pecah- pecah,
rapuh, agar, gelatin halus, vena- dengan / pecah-pecah
pecah, vena kasar,
transparan transparat vena tampak tanpa ruam, dalam, tidak
panjang keriput
vena jarang ada vena
Banyak Umumnya
Lanugo Tidak ada Jarang
sekali
Menipis Menghilang
tidak ada
Tumit ibu Lipatan
Permukaan jari kaki; melintang Garis-garis
>50mm tidak Garis-garis Lipatan pada
Plantar 40–50mm:
ada garis merah tipis
hanya pada
2/3 anterlor
pada seluruh
Kaki -1 bagian telapak kaki
< 40mm: -2 anterior
Areola Areola
Areola datar, Areola timbul,
Tidak Hamper tidak berbintil, penuh,
Payudara tampak tampak
tidak ada
berjolan 1-2
benjolan 3-4
berjalan 5-
benjolan mm
mm 10 mm
Kelopak Pinna
Mata / Kelopak Pinna sedikit
mata memutar Pinna keras & Kartilago
terbuka, melengkung,
Daun menyatu,
pinna datar, lunak, recoil
penuh, lunak, berbentuk, tebal, telinga
Telinga Longgar: -1 tetapi sudah recoil segera kaku
tetap terlipat lambat
Ketat: -2 rekoil
Testis pada Testis
Skrotum Skrotum Testis di Testis
Kelamin kanal bagian menuju ke
datar, kosong, skrotum, pendulous,
laki-laki halus rugae samar
atas, rugae bawah,
rugae jelas rugae dalam
jarang rugae sedikit
Labia Labia
Klitoris Klitoris
Klitoris mayora & Labia mayora mayora
Kelamin menonjol, menonjol,
menonjol, minora besar, labia menutupi
perempuan labia minora labis minora
labia datar sama-sama minora kecil klitoris &
kecil membesar
menonjol labia monira
Total Skor

4/5

Rev.I/IX/2018/RM-6.a.1
 Nama :
No. RM :

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal …………………….. Jam ……………

Dokter yang memeriksa

(……………………………….....………….)

5/5

Rev.I/IX/2018/RM-6.a.1