PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

CATATAN PENGAWASAN TRANSFER

PASIEN AMBULANCE

Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
Diagnosa Medis :
Tanda Vital Paraf
Tanggal GCS Pengawasan
Kesadaran (tuliskan tindakan dan terapi yang diberikan)
Nama
Jam TD Nadi RR Suhu Skala Nyeri Jelas

1/2
Rev.I/IX/2018/GAB.RM-2.b
 Tanda Vital Paraf
Pengawasan
Tanggal Nama
Jam Kesadaran GCS (tuliskan tindakan dan terapi yang diberikan) Jelas
TD Nadi RR Suhu Skala Nyeri

Bukti Transfer Pasien ke RS Rujukan : RS .......................................

Tanggal : ........................................, Jam : ....................

Petugas yang mentransfer Pasien Petugas yang menerima Pasien

(.......................................................) (......................................................)

2/2

Rev.I/IX/2018/GAB.RM-2.b