RUANGAN : FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN BULAN :

SEBELUM
PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PENGAMBILAN MELAKUKAN
NO TGL NAMA PETUGAS PASIEN NO. RM
OBAT NUTRISI DARAH SPESIMEN TINDAKAN
DIAGNOSTIK

Kepala Ruangan
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan tindakan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi =
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi =

RUANGAN : Bedah Sentral FORMULIR WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESARIA EMERGENSI BULAN :
 JAM DITEGAKKANNYA WAKTU
IDENTITAS PASIEN
NO TGL NOMOR RM STATUS KEHAMILAN DIAGNOSIS PASIEN JAM DILAKUKANNYA SC TENGGANG KET
(NAMA, UMUR)
PERSALINAN DENGAN SC (JAM/MENIT)

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan SC emergensi kategori 1 yang mendapatkan tindakan SC emergensi ≤ 30 menit =
Kepala Ruangan
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan SC emergensi kategori 1 =

RUANGAN : Rawat Jalan FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN BULAN :

 JAM DILAYANI
NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMOR RM JAM PENDAFTARAN WAKTU (MENIT)
DOKTER
Jumlah Pasien dgn Waktu tunggu < 60 Menit = … Kepala Ruangan
Jumlah Pasien Rawat Jalan yang di amati = ….

BULAN :
RUANGAN : Bedah Sentral
FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

WAKTU JADWAL WAKTU KETERANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMOR RM
OPERASI PELAKSANAAN BERUBAH/TIDAK
 Kepala Ruangan
Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam =
Jumlah pasien operasi elektif =
RUANGAN : BULAN :
FORMULIR KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER RSUD BULA

WAKTU VISITE KETERANGAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN NOMOR RM HARI RAWAT KE VISITE
< 14.00 > 14.00
Jumlah pasien yang divisite dokter pada pukul 06.00-14.00 = Kepala Ruangan
Jumlah pasien yang diamati =

RUANGAN : Laboratorium BULAN :

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

N JAM
HR/TGL NAMA PASIEN NOMOR RM JAM KELUAR HASIL KETERANGAN
O DILAPORKAN
 Kepala Ruangan
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit =
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi =
 FORMULIR
RUANGAN : Instalasi KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
Farmasi BULAN :

KEPATUHAN FORNAS
NO HR/TGL KETERANGAN
SESUAI FORNAS TIDAK SESUAI FORNAS

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan formularium nasional =
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi =

Kepala Ruangan
 RUANGAN : FORMULIR KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CIDERA AKIBAT PASIEN JATUH BULAN :

NO HR/TGL NAMA PASIEN NO RM SCREENING AWAL ULANG EDUKASI P/TP/NA KETERANGAN

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh = Kepala Ruangan
Jumlah pasien rawat inap berisiko ringgi yang diobservasi =
RUANGAN : BULAN :
FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
 NO HR/TGL NAMA PASIEN NO. RM LOS OBAT PENUNJANG KETERANGAN

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway =

Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway yang diobservasi = Kepala Ruangan
BULAN :
FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
 WAKTU
NO HR/TGL NAMA PASIEN NO. RM KATEGORI KOMPLAIN WAKTU SELESAI KETERANGAN
KOMPLAIN

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading =
Jumlah komplain yang disurvei = Kepala Ruangan

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

 JENIS ALAT PELINDUNG DIRI
NO HR/TGL NAMA PETUGAS SARUNG CELEMEK/ PENUTUP ALAS KAKI KETERANGAN
MASKER GOWN
TANGAN APRON KEPALA KHUSUS
Keterangan: Cara Hitung:
Jika Ya, beri tanda (√)
Jika Tidak, beri tanda (-) Jumlah Ya
n= X 100%
Jumlah item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas Jumlah Item
 FORM PASIEN PULANG APS (ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

PULANG ATAS PERMINTAAN

NO TANGGAL NAMA PASIEN SENDIRI KET
YA TIDAK