LAMPIRAN

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien
Tanggal :

Sebelum
Pemberia Pemberia Pemberia Pengambila melakukan
No Pasien Denominator
n Obat n Nutrisi n Darah n Specimen tindakan
diagnostik

1 a 1 1 NA NA NA 2
2 b 1 1 1 1 NA 4
3 c 0 0 1 1 1 5
dst

Total 2 2 2 2 1 11
% 82%

Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan n= ∑1 x 100%

1 = dilakukan ∑ Denominator
NA = Tidak ada peluang
 Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien
Tanggal :

Ruanga Sebelum
Pemberi Pember Pengambi
N n yang Observ Pemberi melakukan Denomina Sk
an ian lan
o diobserv asi an Obat tindakan tor or
Nutrisi Darah Specimen
asi diagnostik
Minggu
1
1
Minggu
2
Minggu
3
Minggu
4

Minggu
2
1
Minggu
2
Minggu
3
Minggu
4
dst
Jumlah

Cara Hitung :
n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan

FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Formulir 2.a Sensus Harian Emergency Response Time

Tanggal :

Jam Jam Waktu

Nomor
No Nama Pasien Datang dilayani (Menit Numerator %
RM
(triage) dokter )
1
2
3
4
dst
Denominator

Keterangan :

1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit
 Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time

Bulan :

No Bulan ≤5 Menit (N)

D N/D X 100 %
1
2
3
4
dst
3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Tanggal :

Nomor Waktu
No Nama Pasien RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter (menit)

1
2
3
4
dst

FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Bulan :

No Bulan Rata2 Waktu (Menit) (N) D %

1
2
3
4
dst
1. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi

Hari/Tanggal :

No Nomor RM Waktu Jadwal Waktu Pelaksanaan Keterangan

Operasi Berubah/tidak
1
2
3 Dst
JUMLAH
.

Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi

Bulan :

No Tanggal Jumlah jadwal operasi Jumlah pasien Keterangan

yang berubah Operasi elektif
1 1
2 2
3 dst
 Formulir 4.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1
2
3
dst
 5. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien

Nama Pasien :

Hari Rawat
No Ke Visite Waktu Visite Keterangan
<14.00 ≥14.00
1 1 DPJP Utama
2 DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3
2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

3 dst
 Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :

No Kode Pasien Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00
1 Ps A
2 Ps B
dst

Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Bulan :
Nama Ruangan :

No Tanggal Waktu Visite Keterangan

<14.00 >14.00
1 1
2 2
dst
 Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
 6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hari/ Tanggal :

No Nama Pasien No. RM Jam Jam Keterangan

keluar dilaporkan
hasil

1
2
3 dst

Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Bulan : ……………….

No Tanggal Waktu Tunggu Keterangan

< 30 menit ≥30 menit
1 1
2 2
 3 dst

Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Tahun : ……………….

No Bulan Waktu Tunggu Keterangan

< 30 >30 menit
menit
1 Jan
2 Feb
3 dst

Formulir 6.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ RS

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Bulan :

No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan

Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/
RS
1 1
2 2
3 dst

Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Tahun :
Nama Ruangan :
No Bulan Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan
Sesuai Fornas/ RS Tidak sesuai Fornas/
RS
1 Jan
2 Feb
dst

Formulir 7.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
1. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan

FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas Disesuaikan dengan rumah sakit
Pelayanan Disesuaikan dengan rumah sakit
Ruangan Disesuaikan dengan rumah sakit
Unit Pelayanan Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit
Periode Sebelum intervensi, sesudah intervensi
Tanggal Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun
Mulai /Selesai Lama observasi …… jam…….menit
Durasi sesi ………………menit
Nomer sesi Sesuai dengan penomoran sesi
Nama observer Inisial observer
Lembar ke Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar
Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:
1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat
2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam,
2.2 Bedah,
2.3 Anestesi,
2.4 Anak,
2.5 Obsgin,
2.6 residen,
2.7 Siswa/Co Ass
3. Tenaga Kesehatan 3.1 fisioterapis,
 Lain 3.2 teknisi,
3.3 nakes lain,
3.4 Siswa
4. Penunjang Petugas kebersihan
Nomor Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang
sama
Peluang Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci
tangan
Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five
moments)
Sebelum Kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak cairan tbh
Setelah kontak pasien
setelah kontak lingkungan
Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW)
dilakukan atau tidak
 Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting
Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi
Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi

Cara Pengisian:
1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan
2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci tangan yg tdak terkait indikasi
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+) secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi
Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi

Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting: …………

Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi:
Total per Sesi
Sesi (N) …………. …………. …………. ………….
Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7
 2. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :

Nama No.
Awa
No Pasien RM Screening Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
l
Ranap Ranap

1
2
3 dst
 Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Tanggal :

Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
diobservasi
1 Irna A Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2 Irna B Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah
 3. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Harian :

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

1
2
3 dst

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Bulan :

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 1
2 2
 3 dst

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Tahun :

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 Jan
2 Feb
3 dst

Formulir 10.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
 4. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga

FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/
responden)
No. Responden ………
Umur ……………tahun
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/
Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/ Data lain

1. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kebersihan dan kerapian
Sarana Gedung di RS?
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok
b. Kurang bersih
c. Bersih
d. Sangat bersih dan rapi
2. Bagaimana pendapat Saudara
tentang keamanan Sarana Gedung
di RS termasuk potensi
kehilangan/ pencurian
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman
3. Bagaimana pendapat Saudara
tentang Kepatuhan Aturan
Kawasan Bebas dari asap rokok di
Area Rumah Sakit
a. Tidak patuh
b. Kurang patuh
c. Patuh
d. Sangat patuh
4. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kelengkapan/ ketersediaan
prasarana (listrik, air, fasilitas
lainnya) di RS
a. Tidak lengkap
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)
P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
sikap keramahan dan kesopanan
Dokter dalam melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
1 b. Kurang ramah dan sopan 1
2 c. Ramah dan sopan 2
3 d. Sangat ramah dan sopan 3
4 4
17. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kedisiplinan kehadiran Dokter dalam
pelayanan
a. Tidak tepat waktu 1
1 b. Kurang tepat waktu 2
2 c. Tepat waktu 3
3 d. Sangat tepat waktu 4
4
18. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemampuan/ ketrampilan Dokter
dalam melayani
1 a. Tidak trampil 1
2 b. Kurang trampil 2
3 c. Trampil 3
4 d. Sangat trampil 4
19. Bagaimana pendapat Saudara tentang
sikap keramahan dan kesopanan
Perawat dalam melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
1 b. Kurang ramah dan sopan 1
 b. Kurang
c. Lengkap
d. Sangat lengkap
5. Bagaimana menurut Saudara
tentang pemeliharaan prasarana
yang ada di RS
a. Tidak terpelihara
b. Kurang terpelihara
c. Terpelihara
d. Tidak Terpelihara
6. Bagaimana pendapat Saudara
tentang keamanan Prasarana di
RS termasuk potensi kehilangan/
pencurian
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman
7. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kelengkapan/ ketersediaan
alat-alat kesehatan di RS
a. Tidak lengkap
b. Kurang
c. Lengkap
d. Sangat lengkap
8. Bagaimana menurut Saudara
tentang pemeliharaan prasarana
yang ada di RS
a. Tidak terpelihara
b. Kurang terpelihara
c. Terpelihara
d. Tidak Terpelihara
9. Bagaimana pendapat Saudara
2 c. Ramah dan sopan 2
3 d. Sangat ramah dan sopan 3
4 4
20. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kedisiplinan kehadiran Perawat dalam
pelayanan
1 a. Tidak tepat waktu 1
2 b. Kurang tepat waktu 2
3 c. Tepat waktu 3
4 d. Sangat tepat waktu 4
21. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemampuan/ ketrampilan Perawat
dalam melayani
a. Tidak trampil 1
1 b. Kurang trampil 2
2 c. Trampil 3
3 d. Sangat trampil 4
4
22. Bagaimana pendapat Saudara tentang
sikap keramahan dan kesopanan
Petugas lainnya dalam melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
1 b. Kurang ramah dan sopan 1
2 c. Ramah dan sopan 2
3 d. Sangat ramah dan sopan 3
4 4
23. Bagaimana penndapat Saudara
tentang kedisiplinan kehadiran Petugas
lainnya dalam pelayanan
1 a. Tidak tepat waktu 1
2 b. Kurang tepat waktu 2
3 c. Tepat waktu 3
4 d. Sangat tepat waktu 4
24. Bagaimana pendapat Saudara tentang
 tentang keamanan alat-alat
kesehatan di RS termasuk potensi
kehilangan/ pencurian
a. Tidak aman
b. Kurang aman
c. Aman
d. Sangat aman
10. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan pelayanan
obat/ farmasi
a. Lambat
b. Kurang cepat
c. Cepat dan tepat
d. Sangat cepat dan tepat
11. Bagaimana pendapat Saudara
tentang sikap keramahan dan
kesopanan Petugas Farmasi
dalam melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang ramah dan sopan
c. Ramah dan sopan
d. Sangat ramah dan sopan
12. Bagaimana pendapat Saudara
tentang Pemberian Penjelasan
Informasi Obat
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
kemampuan/ ketrampilan Petugas
lainnya dalam melayani
a. Tidak trampil 1
1 b. Kurang trampil 2
2 c. Trampil 3
3 d. Sangat trampil 4
4
P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
kecepatan waktu tunggu pasien di RS
a. Lambat (antrean sangat panjang)
1 b. Kurang cepat (antrean panjang) 1
2 c. Cepat (antrean wajar) 2
3 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 3
4 4
26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan menyampaikan keluhan
Pasien
a. Tidak tersedia unit kerja yang 1
1 menangani keluhan 2
2 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 3
3 keluhan 4
4 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang
menerima komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
1 berdesakan) 1
2 b. Kurang nyaman 2
3 c. Nyaman 3
 d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman 4

13. Bagaimana pendapat Saudara 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang kecepatan proses kecepatan pelayanan di RS
pendaftaran pasien di RS a. Tidak cepat 1
e. Lambat (antrean sangat panjang) 1 b. Kurang cepat 2
f. Kurang cepat (antrean panjang) 2 c. Cepat 3
g. Cepat (antrean wajar) 3 d. Sangat cepat 4
h. Sangat cepat (tanpa antrean) 4
14. Bagaimana menurut Saudara 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kemudahan mendapatkan ketepatan waktu pelayanan di RS ini
pelayanan yang ada di RS 1 a. Selalu Tidak tepat waktu
a. Sangat sulit & ber belit-belit 2 b. Kadang-kadang tepat waktu 1
b. Kurang mudah mendapatkan 3 c. Lebih sering Tepat waktu 2
akses 4 d. Selalu tepat waktu 3
c. Mudah (terhubung akses telepon, 4
sms dll)
d. Sangat mudah (didukung
teknologi)
15. Bagaimana pendapat Saudara 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara
Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara a. Tidak aman 1
panas, berdesakan) 1 b. Kurang aman 2
b. Kurang nyaman 2 c. Aman 3
c. Nyaman 3 d. Sangat aman 4
d. Sangat nyaman 4
 FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT

ALAMAT :

NILAI PER UNSUR PELAYANAN

No urut Responden
U 1 U 2 U 3 U 4 U 5 U 6 U 7 U 8 U 9 U10 U11 U 12 U 13 U 14 U 15 U 16 U 17 U 18 U 19 U 20 U21 U 22 U 23 U 24 U 25 U 26 U 27 U 28 U 29 U 30
1
2
3
4
5
Dst…

150
Jmlh Nilai per unsur
NRR Per Unsur=
Jmlh Nilai peer
Unsur : Jmlh
kuesioner yang
terisi
NRR Tertimbang
per unsur = NRR
per unsur X 0,033

Indeks kepuasan

Keterangan :

 U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan Nilai Nilai Interval

Nilai Mutu Kinerja Unit
 NRR : Nilai Rata Rata Interval Konversi
Persepsi Pelayanann Pelayanan
 IKM : Indeks Kepuasan Pasien IKM IKM
 *) : Jmlh NRR IKM Tertimbang 1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
 **) : IKM Unit Pelayanan X 25
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
 Bobot NRR Tertimbang  Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033
 IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25)
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
Total Unsur yang terisi 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Hari/ Tanggal :

Nama No. Kategori Waktu Waktu

No Keterangan
Pasien RM Komplain Komplain selesai

1
2
3 dst

Formulir 12.b Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst