LAMPIRAN

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :
Sebelum
Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No Pasien Denominator
Obat Nutrisi Pemberian Specimen tindakan
Darah diagnostik

1
2
3
dst

Total
%
Keterangan : Cara Hitung :
0 = Tidak dilakukan n = ∑ 1 x 100%
1 = dilakukan
∑ Denominator
NA = Tidak ada peluang

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal :
Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pengambilan
No Observasi Pemberian melakukan Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi Specimen
Darah tindakan diagnostik

1 Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

2 Minggu 1

Minggu 2

Minggu 3

Minggu 4

dst

Jumlah

Cara Hitung :

n = ∑ N u m e r a t o r x100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan

FORMULIR WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO EMERGENSI

RUANG INSTALASI :..................................................................................

MINGGU/BULAN/TAHUN : I /II /III / IV /………/2022

NO TANGGAL NO IDENTITAS STATUS JAM JAM WAKTU

RM PASIEN KEHAMILAN DITEGAKKANNYA DILAKUKANYA TENGGANG
(NAMA, DIAGNOSA SC (JAM/MENIT)
UMUR) PASIEN
PERSALINAN
DENGAN SC
3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Tanggal :
No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)

1
2
3
4
dst

FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Bulan :

No Bulan Rata2 Waktu (Menit) (N) D %

1
2
3
4
dst
4. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif

FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Formulir 4.a Pengumpulan Perubahan Hari Pelaksanaan Operasi

Hari/Tanggal :

No Nomor RM Waktu Jadwal Waktu Pelaksanaan Keterangan

Operasi Berubah/tidak
1

2
3 Dst
JUMLAH
.

Formulir 4.b Rekapitulasi Perubahan Waktu Operasi

Bulan :
No Tanggal Jumlah jadwal operasi yang Jumlah pasien Keterangan
berubah Operasi elektif
1 1
2 2
3 dst

Formulir 4.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan
N D %
1
2
3
dst
 5. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien

Nama Pasien :

No Hari Rawat Ke Visite Waktu Visite Keterangan

<14.00 ≥14.00
1 1 DPJP Utama
2 DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2
DPJP Pendamping 3
2 DPJP Utama
DPJP Pendamping 1
DPJP Pendamping 2

3 dst

Formulir 5.b Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Tanggal :
Nama Ruangan :
No Kode Pasien Waktu Visite Keterangan
<14.00 >14.00
1 Ps A
2 Ps B
dst

Formulir 5.c Lembar Monitoring harian Visitasi (DPJP) Utama

Bulan :
Nama Ruangan :
No Tanggal Waktu Visite Keterangan
<14.00 >14.00
1 1
2 2
dst

Formulir 5.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan
N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
 6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Hari/ Tanggal :
No Nama Pasien No. RM Jam keluar Jam Keterangan
hasil dilaporkan

1
2
3 dst

Formulir 6.b Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Bulan : ........................
No Tanggal Waktu Tunggu Keterangan
< 30 menit ≥30 menit

1 1
2 2
3 dst

Formulir 6.c Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Tahun : .......................
No Bulan Waktu Tunggu Keterangan
< 30 >30 menit
menit
1 Jan
2 Feb
3 dst

Formulir 6.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan
N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ RS

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS

Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Bulan :
No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan
Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/
RS
1 1
2 2
3 dst

Formulir 7.b Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS

Tahun :
Nama Ruangan :
No Bulan Kepatuhan Fornas/ RS Keterangan
Sesuai Fornas/ RS Tidak sesuai Fornas/
RS
1 Jan
2 Feb
dst

Formulir 7.c Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan
N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
8. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan

FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Formulir Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

Fasilitas ................................Periode ………………………………..
Sebelum kontak Sebelum Intervensi Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak

Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR

(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =

Kalkulasi

Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan /
Indikasi

Cara Pengisian:

1.Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2.Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci
tangan yg tdak terkait indikasi
3.Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4.Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+)
secara terpisa
5.Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi
 9. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tanggal :

Nama
No. RM
No Pasien Screening Awal Ulang Edukasi Keterangan
Ranap
Ranap

1
2
3 dst
Ket:
0: tidak dilakukan
1: dilakukan

Formulir 9.b Rekap Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Tanggal :

Ruangan yang
No Observasi Screening Awal Ulang Edukasi Keterangan
diobservasi

1 Irna A Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2 Irna B Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
Jumlah

10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Harian :

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

1
2
3 dst

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Bulan :

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

 Patuh Tidak Patuh
1 1
2 2
3 dst

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Tahun :

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 Jan
2 Feb
3 dst

Formulir 10.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst
 11. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga

FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

I. DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN)
Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
No. Responden ………
Umur..........................................................tahun
Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/
Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/ Data lain

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)

1. Bagaimana pendapat Saudara P*) 16.Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
tentang kebersihan dan kerapian sikap keramahan dan kesopanan Dokter
Sarana Gedung di RS? dalam melayani pasien
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang bersih b. Kurang ramah dan sopan
c. Bersih 1 c. Ramah dan sopan 1
d. Sangat bersih dan rapi 2 d. Sangat ramah dan sopan 2
3 3
4 4
2. Bagaimana pendapat Saudara 17.Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan Sarana Gedung di kedisiplinan kehadiran Dokter dalam
RS termasuk potensi kehilangan/ pelayanan
pencurian a. Tidak tepat waktu 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang tepat waktu 2
b. Kurang aman 2 c. Tepat waktu 3
c. Aman 3 d. Sangat tepat waktu 4
d. Sangat aman 4

3. Bagaimana pendapat Saudara 18.Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang Kepatuhan Aturan Kawasan kemampuan/ ketrampilan Dokter dalam
Bebas dari asap rokok di Area melayani
Rumah Sakit 1 a. Tidak trampil 1
a. Tidak patuh 2 b. Kurang trampil 2
b. Kurang patuh 3 c. Trampil 3
c. Patuh 4 d. Sangat trampil 4
d. Sangat patuh

4. Bagaimana pendapat Saudara 19.Bagaimana pendapat Saudara tentang

tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan Perawat
prasarana (listrik, air, fasilitas dalam melayani pasien
lainnya) di RS a. Tidak ramah dan sopan
a. Tidak lengkap 1 b. Kurang ramah dan sopan 1
 b. Kurang 2 c. Ramah dan sopan 2
c. Lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 3
d. Sangat lengkap 4 4
5. Bagaimana menurut Saudara tentang 20.Bagaimana pendapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di kedisiplinan kehadiran Perawat dalam
RS pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 3
d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 4
6. Bagaimana pendapat Saudara 21.Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan Prasarana di RS kemampuan/ ketrampilan Perawat dalam
termasuk potensi kehilangan/ melayani
pencurian a. Tidak trampil 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 2
b. Kurang aman 2 c. Trampil 3
c. Aman 3 d. Sangat trampil 4
d. Sangat aman 4
7. Bagaimana pendapat Saudara 22.Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan Petugas
alat-alat kesehatan di RS lainnya dalam melayani pasien
a. Tidak lengkap a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang 1 b. Kurang ramah dan sopan 1
c. Lengkap 2 c. Ramah dan sopan 2
d. Sangat lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 3
4 4
8. Bagaimana menurut Saudara tentang 23.Bagaimana penndapat Saudara tentang
pemeliharaan prasarana yang ada di kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya
RS dalam pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 1
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 2
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 3
d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 4
9. Bagaimana pendapat Saudara 24.Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang keamanan alat-alat kemampuan/ ketrampilan Petugas lainnya
kesehatan di RS termasuk potensi dalam melayani
kehilangan/ pencurian a. Tidak trampil 1
a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 2
b. Kurang aman 2 c. Trampil 3
c. Aman 3 d. Sangat trampil 4
d. Sangat aman 4

10. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan pelayanan obat/
farmasi
a. Lambat
b. Kurang cepat
c. Cepat dan tepat
d. Sangat cepat dan tepat
11. Bagaimana pendapat Saudara
tentang sikap keramahan dan
kesopanan Petugas Farmasi dalam
melayani pasien
a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang ramah dan sopan
c. Ramah dan sopan
d. Sangat ramah dan sopan
12. Bagaimana pendapat Saudara
tentang Pemberian Penjelasan
Informasi Obat
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
d. Sangat jelas
P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*)
kecepatan waktu tunggu pasien di RS
a. Lambat (antrean sangat panjang)
b. Kurang cepat (antrean panjang)
1 c. Cepat (antrean wajar) 1
2 d. Sangat cepat (tanpa antrean) 2
3 3
4 4
26.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani
keluhan 1
1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 2
2 keluhan 3
3 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang 4
4 menerima komplain
d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi
optimal
27.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas,
1 berdesakan) 1
2 b. Kurang nyaman 2
3 c. Nyaman 3
4 d. Sangat nyaman 4
13. Bagaimana pendapat Saudara 28.Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kecepatan proses kecepatan pelayanan di RS
pendaftaran pasien di RS a. Tidak cepat 1
e. Lambat (antrean sangat panjang) 1 b. Kurang cepat 2
f. Kurang cepat (antrean panjang) 2 c. Cepat 3
g. Cepat (antrean wajar) 3 d. Sangat cepat 4
h. Sangat cepat (tanpa antrean) 4
14. Bagaimana menurut Saudara tentang 29.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemudahan mendapatkan pelayanan ketepatan waktu pelayanan di RS ini
yang ada di RS 1 a. Selalu Tidak tepat waktu
a. Sangat sulit & ber belit-belit 2 b. Kadang-kadang tepat waktu 1
b. Kurang mudah mendapatkan akses 3 c. Lebih sering Tepat waktu 2
c. Mudah (terhubung akses telepon, sms 4 d. Selalu tepat waktu 3
dll) 4
d. Sangat mudah (didukung teknologi)
15. Bagaimana pendapat Saudara 30.Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara
Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, a. Tidak aman 1
berdesakan) 1 b. Kurang aman 2
b. Kurang nyaman 2 c. Aman 3
c. Nyaman 3 d. Sangat aman 4
d. Sangat nyaman 4
 FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT

DARURAT ALAMAT :

NILAI PER UNSUR PELAYANAN

No urut Responden
U 1 U 2 U 3 U 4 U 5 U 6 U 7 U 8 U 9 U10 U11 U 12 U 13 U 14 U 15 U 16 U 17 U 18 U 19 U 20 U21 U 22 U 23 U 24 U 25 U 26 U 27 U 28 U 29 U 30
1
2
3
4
5
Dst…

150
Jmlh Nilai per unsur
NRR Per Unsur=
Jmlh Nilai peer
Unsur : Jmlh
kuesioner yang
terisi
NRR Tertimbang
per unsur = NRR
per unsur X 0,033

Indeks kepuasan

Keterangan :

Bobot
: UNRR Tertimbang  Jml Bobot:
 Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033 IKM= Total Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit
1 – U 30
U Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25)
dari Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
NRR
n Total Unsur yang terisi
IKM  1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
s
u *) 
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
r **) 
P 3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
Bobot NRR Tertimbang  Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033
e 4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik

l IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25)
a Total Unsur yang terisi
y
a
n
a
n
:
N
il
a
 R
a
t
a
R
a
t
a
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
:
I
n
d FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
e
k
s
K Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain
e
Hari/ Tanggal :p
u
a
s
a
Nama No. Kategori Waktu Waktu
No n Keterangan
P Pasien RM Komplain Komplain selesai
a
s
i
1 e
n
2
:
3 J dst
m
l
h
N
R Formulir 12.b Rekapitulasi Per Triwulan
R
No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan
I
N D %
K
1 JanuariM
2 Februari
3 dst
T
e
r
ti
13. Kepatuhan
m Penggunaan APD
b
a
n FORMAT AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
g

Nama : :I Ruang :
Bulan : K Auditor :
M

U JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD )

n
NAMA ALAS
NO it HAND CELEMEK/ KETERANGAN
PETUGAS
P MASKER TOPI KAKI GOOGLE
SCOON APRON
e KHUSUS
l
a
y
a
n
a
n
X

2
5
Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
APD X 100 %
Jumlah Item