KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien yang menggunakan gelang identitas, minimal berisi 2 identitas yaitu nama dan nomor rekam
medis
D Jumlah seluruh pasien rawat inap

Informasi Pada Gelang

Warna Gelang Yang Dipakai
Identitas Terdapat Minimal 2
No Tgl Nama Pasien No. RM Sesuai Dengan Pasien Ket
Identitas
Ya Tidak Ya Tidak

Verifikasi

Ka. Sie PIC

 PERSENTASE PELAKSANAAN READ BACK DITANDATANGANI
OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM
Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu
1x24 jam
D Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi

Read Back DPJP Ket

No Tgl Nama Pasien No RM Ditandatangani
Ya Tidak

Verifikasi

Ka. Sie PIC

 KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI
Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah Obat Yang Diberi Label High Alert Sesuai Standar Oleh Farmasi Dalam Satu Bulan
D Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama

Jumlah Obat Nama Obat High Alert

Jumlah Obat High Alert Yang
No Tgl Ruangan High Alert Yang Tidak Diberikan Ket
Diberikan Label Sesuai Standar
Yang Dipantau Label (KNC)

Verifikasi
Ka. Sie PIC
 KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE MARKING PADA PASIEN
YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI
Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan
D Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama

Site Marking Dilaksanakan Oleh

Site Tepat Dan Dokter Operator DPJP Ket
No. Tindakan Benar Dengan Wawancara
No Tgl Nama Pasien Marking
RM Operasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Verifikasi
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………
 INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN RAWAT INAP DI RUMAH
SAKIT
Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Keterangan : SKP 2, IMN 9
Variabel
N Jumlah Pasien Jatuh Dalam Satu Bulan
D Jumlah pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

Ket
Klasifikasi Perlukaan
Jam Insiden
No Tgl Nama Pasien No.RM Tindak Lanjut
Pasien Jatuh Tidak Cedera Cedera
cedera ringan berat

Verifikasi

Ka. Sie PIC

INDIKATOR MUTU
NASIONAL
 KEPATUHAN PENGGUNAAN CLINICAL PATHWAY
Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang di isi lengkap
D Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan

No Tgl Nama No. RM CP Lengkap DPJP Ket

Pasien Ya Tidak

Verifikasi
Ka. Sie PIC
 ASESMEN PASIEN
Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah assesmen awal medis yang lengkap dalam 24 jam setelah pasien masuk rs
D Jumlah pasien baru di unit rawat inap yang diambil sebagai sample

No Tgl Nama No. RM Asesmen Pasien DPJP Ket

Pasien Ya Tidak

Verifikasi
Ka. Sie PIC

PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM

Bulan :
 Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
D jumlah total item resep (R/)

No Tgl Nama No. RM No Resep Sesuai DPJP Ket

Pasien Resep Fornas
Ya Tidak

Verifikator
Ka. Sie PIC

ANGKA PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
 Variabel
N Jumlah pasien operasi elektif dengan waktu tunggu kurang dari 48 jam
D Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

No Tgl Nama No. RM Penundaan Operasi DPJP Ket

Pasien Ya Tidak

Verifikator
Ka. Sie PIC

WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
 N Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter
D Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan

N Tgl Nama No. RM Jumlah Waktu Pelayanan Komplain DPJP Ket

o Pasien Ya Tidak

Verifikator
Ka. Sie PIC

KETEPATAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah visite dokter spesialis sampai dengan jam kerja
 D Jumlah semua visite dokter spesialis

No Tgl Nama No Rekam Jam Visite Dokter Dpjp Ket

Pasien Medik < Jam >Jam
12.00 12.00

Verifikator
Ka. Sie PIC

KEPUASAN PASIEN
Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasaan pasien rawat jalan yang disurvei
D Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
 No Tgl Nama No. RM Kuesioner DPJP Ket
Pasien Puas Tidak Puas

Verifikator
Ka. Sie PIC

RESPON TIME UGD <5MENIT

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤5 menit
 D Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut

No Tgl Nama No. RM Respon Time DPJP Ket

Pasien <5menit >5menit

Verifikator
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………

KEJADIAN PASIEN JATUH

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien jatuh
D Jumlah pasien rawat inap
 Ket
Jam Insiden Klasifikasi Perlukaan
No Tgl Nama Pasien No.RM Pasien Tindak Lanjut
Tidak Cedera Cedera
Jatuh
cedera ringan berat

Verifikasi

Ka. Sie PIC

…………………….. ……………………

ANGKA INFEKSI LUKA OPERASI (IDO)

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
D Jumlah kasus operasi
 No Tgl Nama No. RM Infeksi Luka Operasi DPJP Ket
Pasien Ya Tidak

Verifikator
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………

KELENGKAPAN INFORMED CONTSENT

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam1 bulan
No Tgl Nama No. RM Informed contsent DPJP Ket
Pasien Ya Tidak

Verifikator
Ka. Sie PIC

INDIKATOR AREA
 KLINIS

KEPATUHAN DALAM PELAKSANAAN STANDAR SURGICAL CHECK LIST

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya
sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
D Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
 Time out Sign Out DPJP Ket
No. Tindakan Sign In
No Tgl Nama Pasien
RM Operasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Verifikasi
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………

KEJADIAN SALAH SISI OPERASI

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
D Jumlah pasien yang dilakukan operasi
 Site Marking Kejadian Salah Sisi
Site Tepat Dan Operasi DPJP Ket
No. Tindakan Benar
No Tgl Nama Pasien Marking
RM Operasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Verifikasi
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………

PENCEGAHAN KEBUTAAN DI UGD

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah pasien yang mengalami kebutaan di IGD ≤ 8 jam
D Jumlah seluruh pasien gangguan mata di IGD
 No Tgl Nama No. RM Penanganan Lanjut di DPJP Ket
Pasien IGD
<8Jam >8Jam

Verifikator
Ka. Sie PIC

KEJADIAN ENDOFTHALMITIS PASCA BEDAH GLAUKOMA

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah kasus endoftalmitis pasca bedah glaukoma
D Jumlah pasien operasi galukoma
 Endofthalmitis DPJP Ket
Tindakan
No Tgl Nama Pasien No. RM Pasca Operasi
Operasi

Ya Tidak
 Verifikasi
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………

ANGKA KEJADIAN ENDOFTALMITIS PASCA BEDAH KATARAK

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah kasus endoftalmitis pasca bedah katarak
D Jumlah pasien operasi katarak

Endofthalmitis DPJP Ket

Tindakan
No Tgl Nama Pasien No. RM Pasca Operasi
Operasi

Ya Tidak
 Verifikasi
Ka. Sie PIC

INDIKATOR AREA
 MANAJEMEN

WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN USG MATA

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien mendaftar di loket sampai pemeriksaan dengan alat USG
Mata dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise
D Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien USG Mata

No Tgl Nama No. RM Waktu Tunggu DPJP Ket

Pasien Pemeriksaan USG Mata
<60 Menit >60 Menit
 Verifikator
Ka. Sie PIC

PENEMUAN KASUS KATARAK BARU

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah kasus baru penyakit katarak dalam periode yang sama dalam 1 tahun
D Jumlah kunjungan penyakit katarak dalam periode yang sama dalam 1 tahun

No Tgl Nama No. RM Jenis Katarak DPJP Ket

Pasien Immatur Matur Lainnya
 Verifikator
Ka. Sie PIC

PENEMUAN KASUS BARU GLAUKOMA

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah kasus baru penyakit glaukoma dalam periode yang sama dalam 1 tahun
D Jumlah kunjungan penyakit glaukoma dalam periode yang sama dalam 1 tahun

No Tgl Nama No. RM Glaukoma DPJP Ket

Pasien Ya Tidak
 Verifikator
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………

JUMLAH OPERASI KATARAK

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah operasi penyakit katarak dalam periode yang sama dalam 1 tahun
D Jumlah seluruh operasi penyakit mata dalam periode yang sama dalam 1 tahun

No Bulan Jumlah Operasi Jumlah Operasi Ket

Kasus Katarak Katarak Lainnya
 Verifikator
Ka. Sie PIC
…………………….. ……………………

PROSENTASE STAF DI AREA KRITIS YANG MENDAPAT PELATIHAN 20 JAM/ORANG

PER TAHUN
Bulan :
Tahun :
Unit/Ruang :
Variabel
N Terwujudnya peningkatan kompetensi dan kapabilitas staf
D Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam per orang per tahun

No Nama Karyawan NIK Rencana Pelatihan Jumlah Ket

Pelatihan Yang Selanjutnya Jam
Telah Di dapat Pelatihan
/Tahun
 Verifikator
Ka. Sie PIC

KETEPATAN KALIBRASI ALAT SESUAI JADWAL

Bulan :
Tahun :
Ruang Perawatan :
Variabel
N Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan
D Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan jadwal

No Nama Barang Keadaan Barang Jadwal Ket

Status Kalibrasi Kalibrasi
Selanjutnya
Ya Tidak Layak Pakai Tidak
Layak Pakai
 Verifikator
Ka. Sie PIC