Indikator Mutu RSBK Draft

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
INSTALASI GAWAT DARURAT:
a. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat:
Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di Gawat Darurat adalah
sejak pasien itu datang sampai mendapat pelayanan
dokter
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang disampling secara acak
sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
Sumber Data Sample
Standar 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung Kepala IGD/Tim Mutu/Panitia Mutu
Jawab/Pengumpul Data
b. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat:
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Gawat Darurat yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei
(minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar 70 %
Penanggung Kepala IGD/Tim Mutu/Panitia Mutu
c. Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
Judul Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat adalah
kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
Frekuensi Pengumpulan Setiap tiga bulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar 2 perseribu
Penanggung Kepala IGD
UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat
RUANG LINGKUP : Pelayanan Gawat Darurat
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat

Darurat (KPPGD)
DASAR PEMIKIRAN : Keterlambatan pertolongan pasien gawat darurat

dapat berakibat memperburuk prognosis
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian pasien TRUE emergency yang

mendapat pertolongan pertama lebih dari 5
menit di Unit Gawat Darurat
KRITERIA :
Inklusi : Waktu pertolongan pertama pasien TRUE

emergency
Eksklusi : Pasien Gawat Darurat yang FALSE mergency,

DOA
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator): Jumlah pasien TRUE emergency yang mendapat

pertolongan pertama lebih dari 5 menit
PENYEBUT (Denominator): Jumlah semua pasien TRUE emergency yang

mendapat pertolongan pertama lebih dari 5
menit dalam periode waktu yang sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan gawat darurat
NAMA INDIKATOR : Angka kematian di Unit Gawat Darurat
DASAR PEMIKIRAN : Keberhasilan penanganan kegawatan pasien

emergency sangat dipengaruhi oleh kualitas
pelayanan di Unit Gawat Darurat
DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien true emergency dengen

kegawatan medik yang meninggal di unit
gawat darurat
KRITERIA :
Inklusi : Terminal state
Eksklusi : DOA (death on arrival), pasien meninggal di

luar Unit Gawat darurat, keadaan gawat tidak
darurat
PEMBILANG (Numerator): Jumlah pasien TRUE emergency yang gawat

yang meninggal di UGD dalam periode tertentu.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien TRUE emergency yang

gawat dalam waktu yang sama
STANDARD :
KETERANGAN :

PELAYANAN RAWAT JALAN:
a. Waktu Tunggu di Rawat Jalan:
Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap RS yang mudah dan cepat diakses oleh
pasien
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Survei pasien rawat jalan
Standar 60 menit
Penanggung Kepala Seksi Rawat Jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu
b. Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan:
Judul Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pada pasien
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
rawat jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(minimal n= 50)
Sumber Data Survei
Standar 90 %
Penanggung Kepala Seksi Rawat Jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu

KEPERAWATAN
a. Angka Kejadian Decubitus
Judul Angka Kejadian Decubitus

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman dan
nyaman bagi pasien
Definisi Operasional Decubitus adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan integritas kulit. Terjadi
akibat tekanan, gesekan dan atau kombinasi di daerah
kulit dan jaringan di bawahnya. Jumlah kejadian
decubitus adalah merupakan jumlah kejadian baru
decubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kejadian baru decubitus selama dalam
perawatan (insiden)
Denominator Jumlah pasien berisiko terjadi decubitus, yaitu jumlah
pasien yang mempunyai risiko terjadi decubitus selama
periode waktu tertentu. Pasien yang berisiko terjadi
decubitus adalah pasien baru setelah dilakukan
pengkajian memiliki satu atau lebih faktor risiko sbb:
a. Usia lanjut
b. Ketidakmampuan bergerak pada bagian tertentu
dari tubuh tanpa bantuan, seperti pada cedera
medula spinalis atau cedera kepala atau
mengalami penyakit neuromuskular
c. Malnutrisi/status gizi
d. Berbaring lama, mengalami penekanan di salah
satu/lebih area tubuh lebih dari 2 jam di tempat
tidur/penggunaan kursi roda
e. Mengalami kondisi kronik seperti DM, penyakit
vaskuler
f. Inkontinen urin dan feses, yang dapat
menyebabkan iritasi kulit akibat kulit yang
lembab
Sumber Data Survei
Standar 0%
Penanggung Kepala Bidang Keperawatan
b. Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat oleh perawat
Judul Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat

oleh perawat
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Definisi Operasional Kejadian kesalahan yang terjadi dalam pengobatan
pasien di rawat inap dapat mengakibatkan keadaan fatal
atau kematian. Kejadian nyaris cedera (KNC) pada
pasien (near miss), kejadian ini sebagai tanda bahwa
adanya kekurangan dalam sistem pengobatan pasien
dan mengakibatkan kegagalan dalam keamanan pasien
Formula Angka KTD dalam pemberian obat:
Jumlah pasien yg terkena KTD dlm pemberian obat x 100%
Jumlah pasien pada hari tersebut
Angka KNC dalam pemberian obat:

Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami kejadian pada
kesalahan pemberian obat adalah jumlah insiden
Kejadian Tidak Diharapkan(KTD) atau kejadian nyaris
cedera(KNC) yang terjadi dalam 1 hari
Denominator Jumlah pasien dalam sehari adalah jumlah pasien yang
dihitung berdasarkan sensus
Sumber Data Survei
Standar 0%
c. Angka kejadian pasien jatuh
Judul Angka kejadian pasien jatuh

pasien
Definisi Operasional Pasien jatuh adalah jatuhnya pasien di unit perawatan
pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang
tidak disebabkan oleh serangan stroke, epilepsi, seizure,
bahaya karena terlalu banyak aktivitas. Angka kejadian
pasien jatuh adalah persentase jumlah insidensi pasien
jatuh yang terjadi di unit perawatan pada periode waktu
tertentu setiap bulan
Formula
Jumlah pasien jatuh x 100%
Jumlah pasien yang berisiko jatuh

Data
Numerator Jumlah pasien jatuh adalah total/jumlah pasien jatuh
yang dirawat di unit perawatan selama waktu tertentu
setiap bulan
Denominator Jumlah pasien yang berisiko jatuh dirawat adalah
total/jumlah pasien yang berisiko jatuh (faktor intrinsik
dan ekstrinsik) yang dirawat di unit perawatan selama
periode waktu tertentu setiap bulan
Sumber Data Survei
Standar 0%
d. Angka kejadian cidera akibat restrain

Judul Angka kejadian cidera akibat restrain
pasien
Definisi Operasional Cedera akibat restrain adalah cedera berupa lecet pada
kulit, terjatuh atau aspirasi yang diakibatkan oleh
pemasangan restrain. Pengecualiannya adalah semua
pasien yang sudah cedera sebelum dilakukan
pemasangan restrain, seperti lecet atau luka
Formula
Jumlah pasien dengan cedera akibat restrain x 100%
Jumlah pasien yang dipasang restrain

Data
Numerator Jumlah pasien cedera akibat pemasangan restrain
adalah jumlah pasien yang cedera saat dipasang restrain
Denominator Total pasien yang dipasang restrain adalah semua
pasien yang terpasang restrain pada periode waktu
tertentu
Sumber Data Survei
Standar 0%
e. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan

Keperawatan
Judul Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap

Pelayanan Keperawatan
Dimensi Mutu Kepuasan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang mampu
memberikan kepuasan pada pasien dan keluarga
Definisi Operasional Kepuasan pasien adalah:
Judul Indikator Angkaa.kredensial perawat
Terpenuhinya baru
kebutuhan pasien/keluarga
Dimensi Mutu terhadap
Efisiensi dan pelayanan
Keselamatan keperawatan yang
Pasien
diharapkan
Tujuan Indikator Untukb.memberikan
Persentase jaminan
kepuasanbahwa
pasien perawat
terhadap yang bekerja
pelayanan
dan memberikan pelayanan
keperawatan kepada pasien adalah perawat
yang kompeten.
Elemen indikator adalah kriteria yang memperlihatkan
Untuk memastikan bahwa semua perawat baru melalui
tingkatan
proses kepuasan pasien.
kredensial
Elemen indikator pada survei terdiri atas:
Definisi Perawata. baru adalah Perawat
Kelengkapan yang informasi
dan ketepatan telah lulus seleksi
Operasional penerimaan pegawai baru dan telah selesai menjalani
b. Penurunan kecemasan
masa orientasi di RSUD Kota Semarang.
c. Perawat
Kredensial adalah trampil profesional
proses evaluasi dan verifikasi terhadap
d. Pasien merasa nyaman
perawat untuk menilai dan menentukan kelayakan
e. Terhindar
pemberian dari Klinis
Kewenangan bahayasesuai kompetensinya.
f. Perawat ramah dan empati
Formula
Frekuensi Tiap rekruitmen/penerimaan perawat baru/ 3 bulan.
Pengumpulan Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap yankes x 100%
Data Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode tertentu
Periode
Frekuensi Analisis
Pengumpulan Tiap 1 tahun
Setiap bulan
Data Numerator Jumlah perawat baru yang mengikuti proses kredensial.
Denumerator
Numerator Jumlah
Jumlahseluruh perawat
pasien pulang yangbaru yang harus
menyatakan mengikuti
puas terhadap
proses kredensial.
pelayanan keperawatan yang diberikan
Denominator
Standar Jumlah pasien yang dilakukan survei pada periode
100%
Pencapaian tertentu. Kriteria pasien yang dilakukan survei adalah
setiap pasien baru yang telah dirawat:
Sumber Data Dokumen kepegawaian
Selama 3 hari
Penanggungjawab Komite Keperawatan
Tidak pulang paksa
Pengumpulan
Pulang hidup
Data
Sumber Data Survei
Standar 90 %
Penanggung Kepala Bidang Keperawatan/Tim Mutu/Panitia Mutu
1. Angka Kredensial Perawat Baru

Indikator Angka re-kredensial perawat lama
Dimensi Mutu Standar Akreditasi RS, Program Kerja Komite Keperawatan
Tujuan Indikator Untuk memberikan jaminan bahwa perawat yang bekerja

dan memberikan pelayanan kepada pasien adalah perawat
yang kompeten.
Untuk memastikan bahwa semua perawat lama (lebih 1
tahun) sudah mengikuti proses re-kredensial
Rasionalisasi Berdasarkan data base mapping perawat/bidan komite

keperawatan tahun 2015 ; perawat lama yang bekerja lebih
dari 1 tahun belum mengikuti proses kredensialiing.
Berdasarkan aturan KARS ; Re-kredensial merupakan
mekanisme prosedural yang harus dijalankan semua
perawat lama.
Definisi Perawat lama adalah Perawat yang telah bekerja lebih dari 1
Terminologi Yang tahun.
Digunakan Re-Kredensial adalah proses evaluasi dan verifikasi ulang
terhadap perawat untuk menilai dan menentukan kelayakan
pemberian Kewenangan Klinis sesuai kompetensinya.
Frekuensi Tiap 1 tahun.

Updating
Indikator
Periode Analisis Tiap 3 tahun
Numerator Jumlah perawat lama yang mengikuti proses re-kredensial.
Denumerator Jumlah seluruh perawat lama yang harus mengikuti proses

re-kredensial.
Target 95 %
Sumber Data Dokumen kepegawaian dan dokumen komite keperawatan
2. Angka Re-Kredensial Perawat Lama

8 Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
Judul Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Dasar Indikator ini dapat menjadi cerminan penyelenggaraan pelayanan
Pemikiran kesehatan perorangan secara paripurna berdasarkan Indikator
/Literatur Kinerja BLU Unit Pelaksana Teknis Vertikal Kemenkes RI Tahun
2016
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi peda vena yang ditandai dengan
operasional adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah
penusukan atau sepanjang vena (Brunner dan Sudarth, 2002)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
Formula (jumlah kasus phlebitis dibagi seluruh pasien yang terpasang
kateter intravena) x 100%
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Standar 5%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap dan Ka. Komite PPI
Referensi Intravenous Nurses Sociaty (INS)
2 Bed Occupancy Rate (BOR)

Judul Bed Occupancy Rate (BOR)
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
Pemikiran kesehatan perorangan secara paripurna berdasarkan Indikator Kinerja
/Literatur Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknis Vertikal Kemenkes RI
Tahun 2016
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
Definisi Bed Occupancy Rate adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada
operasional satuan waktu tertentu
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode
Standar Parameter ideal : 70 80%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap dan Ka. Instalasi Rekam Medik
% Staf di Area Kritis yang Mendapat Pelatihan 20 Jam / Orang Pertahun

Judul % Staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang pertahun
Dimensi Mutu Pengembangan SDM, keselamatan pasien
/Literatur BLU Unit Pelaksana Teknis Vertikal Kemenkes RI Tahun 2016
Tujuan Tersedianya staf rumah sakit yang kompeten, kapabel dan berkinerja
tinggi
Definisi Staf di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per tahuna
operasional dalah staf nakes yang bertugas di area kritis seperti IGD, HCU/ICU,
HD, ICCU, unit pelayanan kritikal lainnya sesuai kebutuhan Rs yang
telah mendapat pelatihan khusus sesuai gap ompetensi dan
kebutuhan unit kerjanya sebanyak minimal 20 jam/ staf/tahun
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan
Data
Numerator Staf nakes di area kritis yang mendapat pelatihan 20 jam / orang per
tahun
Denominator Jumlah total staf di area kritis
Sumber Data a) Data kepegawaian unit kerja area kritis
b) Daftar/agenda diklat tahunan
c) Data staf yang ikut pelatihan
d) Laporan evaluasi kinerja staf
Standar 70%
PJ Ka. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
PELAYANAN RAWAT INAP:
a. Kejadian Infeksi Pasca Operasi:
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Operasional Infeksi Pasca Operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di RS dan ditandai oleh rasa panas(kalor),
kemerahan(rubor), pengerasan(tumor) dan keluarnya
nanah(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar 1,5 %
Penanggung Tim Mutu/Panitia Mutu
b. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial:
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RS
Definisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh
pasien yang diperoleh selama dirawat di RS yang
meliputi decubitus, phlebitis, sepsis dan infeksi luka
operasi setelah lebih dari 3 x 24 jam
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi
nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar 1,5 %
Penanggung Tim Mutu/Panitia Mutu
c. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan/Kematian:
Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang

Berakibat Kecacatan/Kematian
pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama dirawat, baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi,dsb, yang berakibat kecacatan atau
kematian
Data
Numerator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam Medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung Kordinator Rawat Inap & Kepala Keperawatan
d. Kematian Pasien > 48 Jam:

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Tujuan Tergambarnya pelayanan rawat inap di RS yang aman
dan efektif
Definisi Operasional Kematian pasien > 48 Jam adalah kematian yang terjadi
sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap
masuk RS
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap> 48 jam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 0,24 %/ 2,4/1000(internasional) (NDR 25/1000,
Indonesia)
Penanggung Panitia Mutu/Tim Mutu
e. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap:
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar 90 %
PELAYANAN BEDAH :
a. Waktu Tunggu Operasi Elektif:
Judul Waktu Tunggu Operasi Elektif

Dimensi Mutu Efektivitas kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Standar 2 hari
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral & Kasie OK
b. Kejadian Kematian Di Meja Operasi:
Judul Kejadian Kematian Di Meja Operasi

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi
di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan dan Sentinel Event
Data
Periode Analisa Tiap bulan dan Sentinel Event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam bulan tersebut
Standar 1%
Penanggung Kepala Instalasi Bedah Sentral
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah
sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian salah operasi salah sisi adalah kejadian
dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya
yang semestinya dioperasi pada sisi kanan ternyata
yang dilakukan pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan Sentinel Event
Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang dioperasisalah sisi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Definisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan dan Sentinel Event
Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
Standar 100 %
e. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada Operasi:
Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan pada

Operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuaian nya tindakan operasi dengan rencana yang
telah ditetapkan
Definisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan dan Sentinel Event
Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami slah tindakan
operasi dalam satu bulan
Standar 100 %
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing
pada tubuh pasien setelah operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah
dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan Sentinel Event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan Sentinel Event
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu
bulan
Standar 100 %
g. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Judul Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Definisi Operasional Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara
lain karena overdosis,reaksi anestesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan Satu bulan dan Sentinel Event
Data
Periode Analisa Satu bulan dan Sentinel Event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
dalam satu bulan
Standar 100 %
4.2 Kunjungan Pra-Operasi oleh Dokter Anestesi Minimal 24 Jam Sebelum

Operasi
Nama Indikator Kunjungan pra-operasi oleh Dokter anestesi minimal 24 jam sebelum
operasi
Dasar Pemikiran Kunjungan pra-operasi oleh Dokter anestesi dapat menurunkan angka
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan dokter pada standar pelayanan minimal
Definisi Indikator Angka presentase kepatuhan dokter anestesi untuk melakukan
kunjungan pra operasi pada pasien minimal 24 jam sebelum operasi
Kriteria Inklusi Kunjungan pra-operasi oleh dokter anestesi minimal 1 (satu) kali
kunjungan, minimal 1 (satu) hari sebelum operasi pada pasien rawat
inap
Operasi cito dan pasien one day care
Kriteria Eksklusi -
Frekuensi Setiap 3 (tiga) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Setiap selesai pengumpulan data
Numerator Jumlah kunjungan pra operasi
Denominator Jumlah operasi
Sumber Data Rekam medik
Standar 80%
Penanggung Ka. Bidang Medik
Jawab
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI:
a. Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan:
Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan

Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui Mutu Pelayanan RS Terhadap Pelayanan
Kasus Persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre eklampsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, preeklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda yaitu: >tekanan darah sistolik> 160 mmHg dan
diastolik> 110 mmHg;
> proteinuria> 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif;
> oedema tungkai
Eklampsia adalah tanda pre elampsia yang
disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi
akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang
tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong
Partus lama adalah..
Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
preeklampsia/eklampsia, sepsis( masing-masing
penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan,
preeklampsia/eklampsia dan sepsis
Standar Pendarahan 1 %; Pre eklampsia 30 %; Sepsis 0,2
%
Penanggung Tim Peningkatan Mutu RS/Komite Medis
b. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria:
Judul Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Dimensi Mutu Keselamatan, Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di RS yang
sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Operasional Seksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan tersebut
Standar 20 %
Penanggung Komite Medis
c. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menangani BBLR
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500
gr-2500 gr
Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani.
Sumber Data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung Komite Medis/ Panitia Mutu
PELAYANAN INTENSIF
a. Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan Intensif dengan Kasus yang

Sama
< 72 Jam:
Judul Rata-rata Pasien yang Kembali ke Perawatan
Intensif dengan Kasus yang Sama < 72 Jam
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 Jam
Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan
Standar 3%
Penanggung Komite Medis/Panitia Mutu
b. Pemberi Pelayanan Unit Intensif:

Judul Pemberi Pelayanan Unit Intensif
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif dengan tenaga yang
kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan intensif adalah dokter SpAn dan
dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani;
Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Data
Numerator Jumlah tenaga dokter SpAn dan dokter spesialis yang
sesuai dengan kasus yang ditangani. Perawat D3
dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
melayani perawatan intensif
Sumber Data HRD/Personalia
Standar 100 %
Penanggung Komite Medis/ Panitia Mutu
RADIOLOGI
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah
tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertise
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
Standar 3 jam
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
b. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan Radiologi
pelayanan radiologi
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber Data Survei
Standar 80 %
c. Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen
Judul Pelaksana Ekspertise Hasil Pemeriksaan Rontgen

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosa
Definisi Operasional Pelaksana ekspertise rontgen adalah dokter spesialis
radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta
Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu
bulan
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Radiologi
d. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

Judul Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi Operasional Kegagalan pelayanan rongent adalah kerusakan foto
yang tidak dapat dibaca
Data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber Data Register radiologi
Standar 2%
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
UNIT KERJA : Instalasi Radiologi
RUANG LINGKUP : Efektifitas Pelayanan Radiologi
NAMA INDIKATOR : Angka pengulangan pemeriksaan
DASAR PEMIKIRAN : Pengulangan pemeriksaan menyebabkan pemaparan

radiasi yang dalam jumlah banyak kepada pasien
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian dilakukannya pemeriksaan radiologi

dengan berbagai alasan
KRITERIA :
Inklusi : Semua pemeriksaan radiologi yang harus diulang

karena hasil yang tidak memenuhi syarat dan tidak
layak untuk dibaca, baik karena faktor teknis ataupun
kondisi film
Eksklusi :-
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pemeriksaan yang harus diulang dalam periode

waktu tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pemeriksaan yang dilaksanakan dalam

periode waktu yang sama
STANDARD : Kurang dari 5 %
KETERANGAN :
LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
a. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sampel sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertise
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium yang
disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar 140 menit (manual)
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
b. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan Laboratorium
pelayanan laboratorium
pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam prosen)
Sumber Data Survei
Standar 80 %
c. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Judul Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium
dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100 %
UNIT KERJA : Unit Laboratorium
RUANG LINGKUP : Mutu Pelayanan Laboratorium dan Efisiensi
Pemakaian Bahan Pembantu di Laboratorium
NAMA INDIKATOR : Ketidakpuasan pelanggan
DASAR PEMIKIRAN : Pengambilan darah merupakan tindakan invasif yang

mengakibatkan pasien aerasa sakit. Apabila dilakukan
pengulangan pengambilan akibatnya :
1. Pasien tidak nyaman.
2. Pemborosan
DEFINISI INDIKATOR : Pengulangan pengambilan sample darah apabila pada

tusukan pertama, petugas tidak berhasil memperoleh
darah dan harus diulang kembali dengan mengganti
peralatan yang dipakai sebelumnya.
KRITERIA :
Inklusi : - Petugas terampil
- Bahan pembantu kualitas baik
Eksklusi : Pasien : - Tidak kooperatif ( mis takut, bergerak)
- Terlalu gemuk sehingga vena/arteri tidak
teraba
- Kondisi vena halus dan rapuh
- Posisi vena sulit (pasien diinfus)
- Vena keras dan mobile (pada orang tua)
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah angka pengulangan pengambilan sample darah

dalam kurun waktu 1 bulan.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang diambil darahnya dalam kurun

waktu 1 bulan.
STANDARD : 2%
KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik
RUANG LINGKUP : Semua pasien yang datang ke laboratorium dan
berasal dari poliklinik/UGD/datang sendiri ke
laboratorium untuk pemeriksaan Hematologi rutin.
NAMA INDIKATOR : Ketepatan waktu pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium (TAT) untuk pemeriksaan Hematologi
rutin.
DASAR PEMIKIRAN : Menunggu hasil pemeriksaan yang diperlukan oleh

klinisi / pasien yang lama akan mengakibatkan
ketidaknyamanan pasien.
DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud dengan ketepatan waktu pemberian

hasil pemeriksaan (turn around time) dalam waktu
yang diperlukan mulai dari pengambilan sample
samapi ahsil selesai dicetak, dan sampai ke yanagn
klinisi. Dalam hal ini berlaku untuk pemeriksaan
Hematologi rutin.
KRITERIA :
Inklusi : - Petugas terampil mengoperasikan alat
- Alat berfungsi baik
Eksklusi : Bila alat tidak berfungsi dengan betul dan teknisi
lambat datang
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien yang mendapat hasil melewati waktu

TAT yang telah ditetapkan.
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang periksa Hematologi rutin
STANDARD : 5%
KETERANGAN : Kurun waktu 6 bulan

UNIT KERJA : Unit Laboratorium Klinik
RUANG LINGKUP : Kepercayaan pasien dan dokter mendapat hasil yang
tepat
NAMA INDIKATOR : Angka kesalahan memasukkan dan mencetak hasil

pemeriksaan laboratorium.
DASAR PEMIKIRAN : Hasil pemeriksaan yang salah dapat mengakibatkan

pasien mendapatkan penanganan / terapi yang salah
dari dokter, sampai berakibat fatal.
DEFINISI INDIKATOR : Yang dimaksud kesalahan memasukkan dan mencetak

hasil pemeriksaan laboratorium, termasuk :
1. Kesalahan transfer pemeriksaan/nilai
rujukan/satuan test
2. Kesalahan transfer hasil antara pasien satu dan
lainnya.
KRITERIA :
Inklusi : - Petugas kompeten
- Sistem informasi berfungsi dengan baik
Eksklusi : -
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah kesalahan yang terjadi
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien laboratorium dalam periode yang sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
REHABILITASI MEDIK
a. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang Direncanakan

Judul Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan
Rehabilitasi yang Direncanakan
Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai yang direncanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 3 bulan
Standar 50 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
b. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Judul Tidak Adanya Kejadian Tindakan Rehabilitasi

Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam
1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi
medik dalam satu bulan
Standar 100 %
c. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
rehabilitasi medik
pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Data
yang disurvei( dalam persen)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar 80 %
WORK UNIT : Instalasi Rehabilitasi Medik

SCOPE OF WORK : Efektifitas pelayanan
INDICATOR NAME : Angka keterlambatan konsul pelayanan pasien

rawat inap
BASED OF THINGKING : Keterlambatan konsul pelayanan mempengaruhi

kualitas pelayanan kepada pasien.
INDICATOR DEFINITION : Jumlah respons konsul pasien rawat inap yang

lebih dari 30 menit .
CRITERIA :
Inclution : Semua pasien rawat inap yang dikonsulkan
dalam jam kerja.
Exclution :
1. Saat Dokter SpRM datang pasien tidak siap
diperiksa.
2. Konsul dilakukan di luar jam kerja.
TIPE OF INDICATOR : Rate Based
Numerator : Jumlah respons konsul pasien rawat inap > 30

menit dalam periode waktu tertentu
Denominator : Jumlah respons konsul pasien rawat dalam

periode waktu yang sama
STANDARD : 5%
FARMASI
a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar 30 menit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Standar 60 menit
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan pemberian obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi:
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
dalam pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 100 %
d. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
farmasi
pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Data
yang disurvei( dalam persen)
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar 80 %
e. Penulisan Resep sesuai Formularium

Judul Penulisan Resep sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
rumah sakit
Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)

Judul Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error)
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien rawat inap
Dasar Rumah sakit Pemerintah berkewajiban menerapkan keselamatan
Pemikiran pasien sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
/Literatur 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
Tujuan Menurunkan kesalahan peresepan
Definisi Jumlah kesalahan yang terjadi dalam tahap peresepan yang dapat
operasional teridentifikasi sebelum pasien terpapar akibat dari kesalahan
tersebut
Kesalahan Peresepan Obat yang dimaksud adalah kesalahan yang

teridentifikasi pada verifikasi resep oleh bagian farmasi, meliputi
benar pasien, benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu
pemberian, tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi obat
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah resep yang teridentifikasi kesalahan setelah diverifikasi
Denominator Jumlah lembar resep yang ditulis dokter
Sumber Data Instalasi Farmasi; sampling dilakukan bila jumlah lembar resep > 50
resep perbulan
Standar < 5%
PJ Ka. Instalasi Farmasi
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Judul Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Dasar 1. Meningkatkan efisiensi pemakaian obat, biaya serta kualitas
Pemikiran terjamin
/Literatur 2. RS berkewajiban menyediakan obat sesuai Formularium
Nasional
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional adalah kesesuaian
operasional penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk
pasien JKN
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah item resep yang sesuai fornas
Denominator Jumah total item resep
Formula Jumlah item resep yang sesuai fornas dibagi jumlah total item resep x
100%
Standar 80%
PIC Ka. Instalasi Farmasi
GIZI
a. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber Data Survei
Standar 90%
Penanggung Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasional Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
tidak dimakan oleh pasien(sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 20 %
Penanggung Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Operasional Kesalahan pemberian diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet
Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi/kepala instalasi rawat inap
TRANSFUSI DARAH
a. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas
Data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Patologi Klinik & Pelayanan Darah
c. Kejadian Reaksi Transfusi
Judul Kejadian Reaksi Transfusi

Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian yang tidak diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk
reaksi alergi,infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat
golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian transfusi darah
Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah
dalam 1 bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 0,01 %
Penanggung Jawab Kepala UTD
REKAM MEDIK
a. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik/Direktur Medis
b. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang

jelas
Judul Kelengkapan Informed Consent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan
dilakukan
Definisi Operasional Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei dalam 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan tiap bulan
Data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati( N
tidak kurang dari 100)
Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/di ruang rekam medis untuk
pasien lama
Standar rerata 10 menit
c. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik

Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat
inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
rekam medis pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik pelayanan rawat inap adalah mulai dari
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medis rawat inap tersedia bangsal pasien
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat
inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat
inap
Standar rerata 15 menit
UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan Rekam Medik pada Unit Rawat

Jalan
NAMA INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medik merupakan bukti dokumentasi semua

pelayanan di Rumah Sakit yang berkaitan dengan
hukum/legal.
DEFINISI INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan pengisian rekam medik

pasien pada Unit Rawat Jalan.
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, waktu pelayanan diberikan (tanggal

dan jam), data klinik (anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi dan
tindakan) , tanda tangan Dokter, nama Dokter.
Eksklusi : Belum dilakukan pemeriksaan penunjang yang

direncanakan.
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah rekam medik Unit Rawat Jalan yang tidak
lengkap dalam periode waktu tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh rekam medik Unit Rawat Jalan pada periode
Waktu Yang Sama
STANDARD :
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medik Rawat Inap
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medik Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Inap
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan),Tanda
Tangan Dokter Nama/Inisial Dokter, Ringkasan
Pulang dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan , Lembar

Pemantauan, dan Resep
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDARD :
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Bagian Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik
DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus,
laporan kematian dan sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian berkas yang dikembalikan ke Bagian

Rekam Medik lebih dari 2 X 24 jam
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua

kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
STANDARD : Kurang dari 5%
KETERANGAN :
1.7 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 Jam (PRM)
Judul Pengembalian Rekam Medik lengkap dalam 24 Jam (PRM)
Dimensi Mutu Efektivitas dan mutu pelayanan
2016
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam
pengembalian rekam medis tepat waktu
Definisi Pengembalian rekam medis lengkap lengkap dalam 24 jam yang
operasional dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap
yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang.
Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes Nomor 269 tahun 2008
tentang rekam medik
Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
Periode analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan
dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang
Denominator jumlah seluruh pasien pulang
Sumber Data Instalasi Rekam Medik
Catatan : sampling bila jumlah pasien > 50 pasien perbulan
Standar > 80%
PIC Ka. Instalasi Rekam Medik

ADMINISTRASI MANAJEMEN
a. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi

Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan
Tingkat Direksi
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan
atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan
tersebut sesuai dengan permasalahan pada bidang
masing-masing
Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam
satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung Jawab Direktur RS
b. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi RS dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban RS
untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik.
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah
laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-
indikator yang ada pada SPM(standar pelayanan
minimal), indikator-indikator kinerja pada rencana
strategik bisnis RS, dan indikator-indikator kinerja yang
lain yang dipersyaratkan oleh RS. Laporan akuntabilitas
kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi Pengumpulan 1 tahun
Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
dilakukan minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun
Sumber Data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung Jawab Direktur RS
c. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20

jam per tahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian RS terhadap kualitas sumber
daya manusia
Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di rumah
sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan
20 jam per tahun
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan RS
Sumber Data HRD
Standar 60 %
Penanggung Jawab HRD
d. Cost Recovery
Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar 40 %
Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional (PoBo)

Judul Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional (PoBo)
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP yang efektif dan
efisiensi
Definisi 1. Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang diperoleh sebagai
operasional imbalan atas barang/ jasa yang diserahkan kepada masyarakat
termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan
pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain pendapatan
yang tidak berhubungan secara langsung dengan pelayanan BLU,
tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBN
2. Biaya operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan, dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, yang terdiri dari belanja
pegawai dan belanja barang, dan sumber dananya berasal dari
penerimaan anggaran APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU, tidak
termasuk Belanja Modal
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Semester
Numerator Pendapatan PNBP
Denominator Biaya operasional
Formula Pendapatan PNBP / biaya operasional x 100%
Sumber Data Laporan Keuangan Akrual BLU setelah diverifikasi oleh SPI dan
disahkan oleh Pemimpin BLU
Standar 42 %
PIC Direktur Keuangan dan Administrasi Umum
e. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RS
Definisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tang
gal 10 setiap bulan berikutnya
Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tang gal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan
dalam tiga bulan
Sumber Data Bagian Keuangan
Standar 100 %
f. Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Judul Ketepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua
tagihan pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan
waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar 2 jam
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
a. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
penanganan kerusakan alat di RS
Definisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak
diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus
sudah ditanggapi
Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar 80 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS(IPSRS)
b. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat

pemeliharaan alat di RS
Definisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
menunjukkan periode pemeliharaan/service untuk tiap-
tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Data
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan(service) tepat
waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber Data Register pemeliharaan alat
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS(IPSRS)
c. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain)
yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Kesehatan (BPFK) atau badan lain yang diakui
Data
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat
waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam
satu tahun
Sumber Data Buku registrasi
Standar 100 %
NO INDIKATOR FORMULA DATA

. MUTU
1. Presentase Jumlah pelaporan
pelaksanaan kerusakan
prosedur dilaksanakan dari
perbaikan alkes pelaporan, keluhan,
pada 4 bulan tanggapan, analisis,
terakhir. tindakan, pendataan,
serah terima pada unit
yang bersangkuan,
tada tangan bukti
perbaikan.
Jumlah seluruh
pelaporan per alat
dalam per bulan ( total
perbaikan terselesaikan
< 3 bulan / total
perbaikan ) X 100%
=...%
2. Prenstase respond Jumlah pelaporan
time ( waktu kerusakan / keluhan
merespon alkes pada setiap unit
pelaporan memiliki batas waktu
kerusakan / 15 menit.
keluhan alkes
pada setiap unit ( Jumlah seluruh
pada 4 bulan pelaporan / keluhan
terkahir. alkes < 15 menit) X
100% =...%
NO INDIKATOR FORMULA DATA

. MUTU
1. Presentase Jumlah pelaporan
pelaksanaan kerusakan
prosedur dilaksanakan dari
perbaikan alkes pelaporan, keluhan,
pada 4 bulan tanggapan, analisis,
terakhir. tindakan, pendataan,
serah terima pada unit
yang bersangkuan,
tada tangan bukti
perbaikan.
Jumlah seluruh
pelaporan per alat
dalam per bulan ( total
perbaikan terselesaikan
< 3 bulan / total
perbaikan ) X 100%
=...%
2. Prenstase respond Jumlah pelaporan
time ( waktu kerusakan / keluhan
merespon alkes pada setiap unit
pelaporan memiliki batas waktu
kerusakan / 15 menit.
keluhan alkes
pada setiap unit ( Jumlah seluruh
pada 4 bulan pelaporan / keluhan
terkahir. alkes < 15 menit) X
100% =...%
3. Presentasi Jumlah total alkes dan

ketepatan waktu jumlah alkes yang
pengkalibrasian belum terkalibrasi
alkes tahun 2015
(Jumlah alkes yang
belum dikalibrasi /
Jumlah total alkes
yang akan
dikalibrasi)x100%=....
.%
PELAYANAN LAUNDRY
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Operasional Tidak ada
Data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling
dalam satu bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
b. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang Rawat Inap
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk Ruang

Rawat Inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektivitas
laundry
Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
Dilakukan FMEA
Judul Dilakukan FMEA
Dimensi Mutu Efektivitas, keselamatan pasien dan mutu pelayanan
Dasar Keselamatan harus mencakup keselamatan pasien maupun staf yang
Pemikiran bertugas di lingkungan rumah sakit
/Literatur
Tujuan Untuk mencegah terjadinya masalah dari suatu risiko atau
meminimalkan dampak dari suatu masalah sehingga menjadi lebih
aman
Definisi Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan tata cara
operasional analisis proaktif untuk mengkaji risiko yang dibahas secara sitematis
dalam sebuah tim dalam mengidentifikasi suatu proses pada
kemungkinan kegagalannya, efek dan penyebab.
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan
Data
Numerator Kejadian potensial risiko yang akan dianalisa
Denominator Jumlah kejadian potensial risiko yang teridentifikasi
Sumber Data Instrument FMEA
Standar Dilakukan 1 kali dalam setahun
PIC Tim Manajemen Risiko Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
% Tingkat Kehandalan Sarpras

Judul % Tingkat Kehandalan Sarpras
Dimensi Mutu Efisien, efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Ketersediaan sarfas yang siap pakai, tersedia dan berkinerja baik
Definisi Tingkat keandalan sarfas diukur dari 3 aspek : ketersediaan, kinerja &
operasional kualitas.
Ketersediaan (availability) : Ke, adalah perbandingan jumlah hari alat
beroperasi dibagi jumlah hari alat tsb direncanakan beroperasi
Kinerja (performance) : Ki, adalah kemampuan alat yang ada dibagi
kemampuan ideal alat
Kualitas (quality) : Ku, adalah keluaran yang baik yang dihasilkan oleh
suatu alat dibagi dengan total keluaran dari alat tersebut
Peralatan yang akan dilakukan penilaian minimal pealatan sterilisasi,
laundry dan peralatan sanitasi. Rumah sakit dapat menetapkan
peralatan non medis lainnya yang akan dilakukan penilaian
kehandalannya.
Frekuensi Tahunan
Pengumpulan
Data
Inklusi Seluruh peralatan medis yang bernilai diatas 500 juta
Eksklusi Peralatan medis yang nilainya dibawah 500 juta
Formula OEE = Ka x Ki x Ku
Sumber Data (a) Data alat yang akan dinilai kehandalannya
(b) Laporan monitoring ketersediaan, kinerja dan kualitas dari peralatan
tsb
Standar / Target 2015 2016 2017 2018 2019
80% 80% 85% 90% 100%
PIC Ka. IPSRS, Ka.Instalasi Kesehatan Lingkungan, Ka.Instalasi Laundry,
Ka.Instalasi Gizi dan Tata Boga, Ka Instalasi Sterilisasi Sentral
Kepatuhan Kultur dan Resistensi Antibiotik

Judul Kepatuhan kultur dan resistensi antibiotic
Dimensi Mutu Efektivitas Dan keselamatan pasien
Tujuan Melihat kepekaan bakteri penyebab infeksi yang ditemukan terhadap
antibiotic yang digunakan
Definisi Kepatuhan melakukan kultur dan uji kepekaan antibiotika pada kasus-
operasional kasus tersangka infeksi, terutama : (1) Sepsis, (2) Hospital Acqiured
Infection, (3) Infeksi saluran napas yang dicurigai disebabkan oleh C.
Diphteriae, B. Pertusis, S. Pyogenes, (4) Infeksi berat pada organ, (5)
Ulkus Diabeticum, (6) Tuberculosis, (7) Infeksi lain yang ditentukan
oleh dokter pemeriksa
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kultur dan uji resistensi yang dilakukan
Denominator Jumlah kasus infeksi sesuai definisi operasional
Inklusi Kultur dan uji kepekaan yang diambil untuk tujuan pelayanan
Eksklusi Kultur dan uji kepekaan yang diambil untuk tujuan penelitian khusus
diluar pelayanan
Formula Kultur diambil dari specimen tergantung pada pathogenesis
penyakitnya atau porte dentre mengukur zona hambat cakram
antibiotic yang diuji terhadap kuman yang tumbuh dari kultur. Kriteria
menentukan zona hambat menjadi sensitive/intermediate/resisten
dilakukan dengan melihat buku pedoman yang dikeluarkan oleh
Clinical and Laboratory Standar Institute (CLSI) yang diterbitkan tiap
tahun atau buku Europian Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing (EUCAST) tiap tahun diterbitkan.
Target sampel Hasil pemeriksaan kultur dan uji kepekaan antibiotika dan rekam medik
dan ukuran
sampel
Standar 80%
PJ Tim PPRA
Pengelolaan Limbah Padat Infeksius Sesuai dengan Aturan

Judul Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
Pemikiran kesehatan perorangan secara paripurna berdasarkan Standar
/Literatur Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2008
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
operasional pelayanan yang mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik
yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara
lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kassa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman yang berlaku.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan SPO
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat
Sumber Data Laporan pengelolaan limbah padat infeksius
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Kesehatan Lingkungan
1.1 Ketepatan Identifikasi Pasien (Kelengkapan Gelang Identitas Pasien)

Judul Ketepatan Identifikasi Pasien (kelengkapan gelang identitas pasien)
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan
pasien
Dasar Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di
Pemikiran hampir semua aspek / tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
/Literatur identifikasi pasien bisa terjadi pada pasien yang dalam keadaan
terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/ kamar / lokasi di rumah sakit, adanya kelainan sensor,
atau akibat situasi lain. Sehingga proses identifikasi pasien harus
dapat dilakukan dengan baik dan benar.
Tujuan Untuk dengan cara yang dapat dipercaya /reliable mengidentifikasi
pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan
pelayanan atau pengobatan; dan untuk mencocokkan pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.
Definisi Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan
operasional untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang
digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah
atau produk darah; pengambilan darah dan specimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk
mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan dua
nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis,
tanggal lahir, gelang (identitas pasien) dengan bar-code, atau cara
lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk
identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan
penggunaan dua pengidentifikasi/ penanda yang berbeda pada lokasi
yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau
pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar
operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga
termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua
situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.
Direktur rumah sakit menetapkan produk layanan yang akan diberikan
barcode identitas
Frekuensi Mingguan (ronde Keselamatan Pasien)
Pengumpulan
Data
Telusur total sampling kelengkapan identifikasi pasien dengan barcode
:
Formula 1. Nama pasien dengan dua kata
2. Nomor identitas pasien menggunakan nomor rekam medik
3. Tanggal lahir
Sumber Data Formulir ronde Keselamatan Pasien
Standar 75
Kriteria Penilaian 1. Barcode sesuai variable dan diberikan ke semua produk layanan =
100
2. Barcode sesuai variable dan diberikan ke sebagian produk layanan
= 75
3. Barcode tidak sesuai variable dan diberikan ke semua produk
layanan = 50
4. Barcode tidak sesuai variable dan diberikan ke sebagian produk
layanan = 25
5. Tidak ada barcode = 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap, Ka. Instalasi Rekam Medik, Ka. KMKP
1.2 Angka Ketepatan Komunikasi Efektif
Judul Angka ketepatan komunikasi efektif
Dimensi Mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Dasar Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan kebanyakan terjadi pada
Pemikiran / saat perintah diberikan secara verbal / lisan atau melaui telepon.
Literatur Apabila komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan
maka komunikasi efektif dapat dilakukan menggunakan metode SBAR
dan TBaK. Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat. Lengkap dan
jelas akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien.
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan
TBaKpada saat dilakukan komunikasi verbal / lisan / melalui telepon,
dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan.
Definisi Proporsi komunikasi verbal / lisan / pertelepon yang dilakukan dengan
operasional metode SBAR secara benar, dengan elemen pengukuran :
a. Pelaporan pelayanan/ pemberian informasi lisan / verbal atau
melalui telepon menggunakan SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telpon
dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan dengan
metode TBaK.
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung
dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1x 24 jam
d. SBAR diisi lengkap dan benar
Frekuensi Mingguan (saat Ronde Keselamatan Pasien)
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien yang disampling melakukan komunikasi verbal / lisan /
melalui telepon yang dilakukan dengan metode SBAR dan TBaK
secara benar
Denominator Jumlah pasien yang disampling melakukan komunikasi verbal / lisan /
melalui telepon yang dilakukan dengan metode SBAR dan TBaK
Formula Numerator dibagi denominator dikali 100%
Sumber Data Ruang rawat inap
Standar 100 %
PIC Ka. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1.3 Angka Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (HAM)
Judul Angka Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
(HAM)
Dimensi Mutu Efektivitas, keamanan
Dasar Pemikiran / Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah
Literatur obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan / kesalahan
serius (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) seperti obat-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
Ucapan Miri / NORUM, atau Look Alike Sound Alike / LASA). Cara
yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian
tersebut adalah dengan meningkatkan proses pengelolaan obat-
obatan yang perlu diwaspadai tersebut.
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap
secara benar
Definisi operasional Proporsi ruangan yang mengelola obat High Alert secara benar,
meliputi:
a. Keberadaan obat HAM di ruangan sesuai indikasi
b. Obat ditempatkan pada tempat yang tepat
c. Obat HAM ditempeli dengan label High Alert Medication
Frekuensi Mingguan (saat Ronde Keselamatan Pasien)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ruangan yang mengelola High Alert Medication secara
benar
Denominator Jumlah ruangan yang diaudit
Formula Numerator dibagi denominator dikali 100%
Sumber Data Ruang rawat inap
Standar 100 %
PIC Ka. Instalasi Farmasi
1.4 Penerapan Keselamatan Operasi
Judul KPI Penerapan Keselamatan Operasi
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran Indikator ini dapat menjadi cerminan penyelenggaraan pelayanan
/Literatur kesehatan perorangan secara paripurna berdasarkan Indikator
Kinerja BLU Unit Pelaksana Teknis Vertikal Kemenkes RI Tahun 2016
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan
Definisi Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist
operasional keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi
:
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh
perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi
dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi
oleh perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI)

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas
tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
Eksklusi --
Formula (Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap
ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada
bulan tsb) x 100%
Sumber Data Catatan data pasien operasi
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral
1.5 Angka Kepatuhan Hand Hygiene pada 5 Moment
Judul Angka kepatuhan hand hygiene pada 5 moment
Dimensi Mutu Efektivitas, kelangsungan pelayanan, keamanan
Dasar Untuk meningkatkan kepedulian staf RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso
Pemikiran terhadap penurunan risiko infeksi dengan melakukan cuci tangan yang
/Literatur benar
Tujuan Mencegah terjadinya risiko infeksi silang
Definisi Cuci tangan yang benar adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan
operasional ketentuan 6 langkah cuci tangan pada saat :
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien
2. Sebelum melakukan prosedur bersih atau steril
3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah bersentuhan dengan pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator Petugas yang melakukan cuci tangan pada 5 moment
Denominator Seluruh petugas yang diaudit
Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x 100%
Sumber Data Komite PPI
Standar 70%
PIC Ka. Komite PPI
1.6 Persentase Kejadian Pasien Jatuh

Judul Persentase Kejadian Pasien Jatuh
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yg aman & efektif bagi pasien
Tujuan dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
internasional (IPSG 6)
1. Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien jatuh
selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik
akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.
2. Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen
Definisi tsb dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring
operasional tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.
3. Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa,
skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk
pasien geriatri. Untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif
terhadap pasien beresiko jatuh. Harus dilakukan re-asesmen jatuh
dengan waktu sesuai derajat skornya.
Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi --
Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x 100%
Standar 3%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
4.3 Angka Kepatuhan Dokter Memberikan Edukasi Mengenai Bahaya

Merokok kepada Pasien Perokok yang Dirawat Inap karena Pneumonia
Nama Indikator Angka kepatuhan dokter memberikan edukasi mengenai bahaya
merokok pada pasien perokok yang dirawat inap karena pneumonia
Dasar Pemikiran Merokok merusak pertahanan paru-paru terhadap infeksi pernapasan.
Pasien yang berhenti merokok kecil kemungkinannya terkena
pneumonia kembali. Pasien yang mendapatkan edukasi untuk berhenti
merokok dari tenaga kesehatan lebih besar kemungkinan untuk
menghentikan kebiasaan merokoknya dibanding pasien yang tidak
mendapat edukasi
Tujuan Mengetahui tingkat kepatuhan dokter memberikan edukasi tentang
merokok kepada pasien pneumonia rawat inap
Definisi Indikator Angka kepatuhan dokter memberikan edukasi tentang merokok kepada
pasien pneumonia rawat inap
Kriteria
Pasien pneumonia dengan kebiasaan merokok
Inklusi
Pasien pneumonia dengan riwayat merokok dan sudah berhenti
Eksklusi
Tipe Indikator Rate based
Numerator Jumlah pasien perokok yang dirawat inap karena pneumonia-jumlah
pasien perokok yang dirawat inap karena pneumonia yang diberi
edukasi
Denominator Jumlah pasien perokok yang dirawat inap karena pneumonia
Standar 100%
Penanggung Ka. Bidang Medik
Jawab
Periode Analisis Setiap 3 bulan
Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang Berakibat Kecacatan /

Kematian
Nama Indikator Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan /
kematian
Dasar Pemikiran Salah satu sasaran keselamatan pasien adalah pencegahan terhadap
risiko jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi Indikator Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik
akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat
kecacatan atau kematian
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien rawat inap dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien
yang jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung Ka. Instalasi Rawat Inap, Ka. Tim Keselamatan Pasien
Jawab
5.1 Penegakan Kegiatan TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis TB

Nama Indikator Penegakan kegiatan TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Definisi operasional Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien
rawat inap.
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB dalam
3 minggu
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 60%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
Kejadian Kematian Ibu karena Persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
operasional pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trimester kedua, pre- eklampsia dan elampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110
mmHg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
Frekuensi dengan
Tiap tepat oleh pasien atau penolong.
bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
eklampsia/eklampsia dan sepsis.
Sumber data Rekam medik
Standar Perdarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Ka. Komite medik
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)

Judul Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (CP)
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan keselamatan
pasien
2016
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis
dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan
sumber daya yg efisien serta konsisten sehingga menghasilkan
mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik
yang berbasis bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
operasional medis/ DPICP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS memilih/menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway
dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high
cost, high risk dan diprediksi sembuh.
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway
tersebut adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus
tanpa varian tambahan
Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
Formula Telusur dokumen :
2. Ada CP
3. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
4. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi
Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas
Rekam Medik dan sudah dievaluasi
Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan dievaluasi
3
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi 2
Ada CP, belum diimplementasikan 1
Belum ada CP 0
PIC Ka. Bidang Medik, Ka. Instalasi Rawat Inap, Ka. Komite Medik, Ka.
KMKP
Kepada Yth. Bekasi, 17 Februari 2017

Direktur RSBK
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana akreditasi rumah sakit yang memerlukan data 4 bulan
terakhir agar dapat lulus akreditasi maka tim PMKP mendesak kepada pihak
manajemen untuk mengadakan rapat yang wajib diikuti oleh:
1. Direktur RSBK 11. Karu Anggrek
2. YanMed RSBK 12. Karu Bogenvile
3. Kepala Keperawatan 13. Karu Flamboyan
4. Tim PMKP 14. Karu Aster
5. Tim PPI 15. Karu Perina
6. Karu IGD 16. Karu Gizi
7. Karu HD 17. Karu Poli
8. Karu ICU 18. Ka. IPSRS
9. Karu Bedah 19. Ka. Medical Record
10. Karu Mawar 20. PJ Laundry
Dengan agenda rapat penyusunan indikator mutu Rumah Sakit Bhakti Kartini.
Demikian surat ini dibuat agar dapat ditindak lanjuti secepatnya.
Ketua Tim PMKP RSBK
Dr. Agust Setia Negara
INDIKATOR MUTU UTAMA

I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap
Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang
Operasional rawat inap di form asesmen dalam 24 jam pada pasien baru
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam 24 jam
di ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Ruang Lingkup Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laboratorium
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Perode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang
sama
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Laboratorium
pengumpul data
3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis

Angka pemeriksaan foto ulang
Judul Angka pemeriksaan foto rontgen ulang
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisieni
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
Definisi Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto
Operasional rontgen yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat
dibaca, tidak layak dibaca atau tidak optimal.
Frekuensi Satu bulan
pengumpulan data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Sumber data Register Radiologi
Standar 2 %
Penanggungjawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
4. Prosedur Bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
Operasional dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan.
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari
seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 2 hari
Penanggung jawab dokter PJ OK, Koordinator OK
Pengumpulan data
5. Penggunaan antibiotic dan obat lain
Penulisan resep sesuai formularium
Judul Penulisan resep sesuai formularium
Ruang Lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Dimensi mutu Efektivitas, efsiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
operasional sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada
dalam daftar formularium rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu
bulan
Denominator Jumlah total resep dalam satu bulan
Sumber data SIM Farmasi
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Farmasi
pengumpul data
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Judul Indikator Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam
Operasional peresepan obat kepada pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat
Denumerator Jumlah peresepan obat seluruhnya
Sumber Data Laporan insiden
Standar < 30%
Penanggungjawab Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

Kelengkapan asesmen pra anestesi
Judul Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah KTD
Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada
tindakan operasi elektif pasien rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum
dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
setiap bulan.
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan
Sumber data Buku tindakan operasi
Standar 80.00%
Penanggung jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK
pengumpul data
8. Penggunaan darah dan produk darah

Kejadian reaksi transfusi
Judul Angka reaksi tranfusi darah
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
Operasional terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi,
infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak
sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam medis, Laporan Pasien Safety
Standar 0%
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Ka Laborat
Pengumpulan data
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah
pelayanan pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) 24
jam setelah pelayanan pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
Definisi KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas
Operasional rekam medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh
petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas
rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu
24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
a. Indetitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
d. Diagnosis
e. Rancana penatalaksanaan
f. Pengobatan dan/atau tindakan
g. Persetujuan tindakan bila perlu
h. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter,
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai 24 jam setelah
selesai pelayanan pada pasien rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan
pada pasien rawat inap
Sumber Data Data Rekam medis
Standar 75%
Penanggungjawab Koordinator RM
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

Tersedia APD di setiap instalasi/unit
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi 1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh,
operasional tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit di rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung
tangan steril dan non steril, penutup kepala, sepatu boots
dan baju/gaun.
2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya
tahan dan kesesuaian, serta kecocokan.
Numerator Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD
Denominator Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Cara perhitungan Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Sumber data Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE

1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada
pasien AMI,
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah
sakit pada pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kegawatdaruratan pada pasien dengan
serangan jantung
Definisi Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu 24 jam mulai
Operasional saat sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk
pasien yang berumur 18 tahun dengan diagnosa AMI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam
waktu 24 jam mulai saat sebelum hingga sampai
datang di rumah sakit/rawat inap.
Denumerator Total Pasien AMI yang berumur 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Standar 75 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Judul Indikator Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien
Definisi Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama
Operasional perawatan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan
Denumerator Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan
Standar 25 %
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama
perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua
atau lebih selama perawatan di rumah sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di
rumah sakit
Definisi Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih
Operasional setelah perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat
selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien
tirah baring yang ditemukan saat surveilance PPI
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih
setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit
Denumerator Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca
perawatan di rumah sakit
Sumber Data Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
Standar < 5%
Penanggungjawab Tim PPI
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit

Judul Indikator Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
menjalankan program keselamatan pasien
Definisi Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di
Operasional perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi
pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab Manager Keperawatan
5. Angka pasien jatuh dengan cidera
Judul Indikator Angka pasien jatuh dengan cidera
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam
menjalankan program keselamatan pasien
Definisi Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih
Operasional besar selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang
beresiko jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Denumerator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber Data Laporan KPRS
Standar 0%
Penanggungjawab Manager Keperawatan
III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
Judul Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan
Definisi operasional Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya
obatobatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 1 bulan
Numerator Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep
Sumber data Data stok obat formularium
Standar -
Penanggung jawab Ka Instalasi Farmasi
pengumpul data
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan
a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir
insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu 2 X 24 Jam
Judul Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam
waktu 2 X 24 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan
Tujuan Tergambarnya Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,
Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan
Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari
unit kepada tim dalam waktu 2 X 24 Jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat
waktu
Denominator Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel
Sumber data Laporan insiden
Standar 80%
Penanggung jawab KPRS
pengumpul data
b. Ketepatan waktu pelaporan K3

Judul Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
Dimensi Mutu Keselamatan karyawan
Tujuan Tergambarnya ketepatan laporan insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
Definisi operasional Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan
Kerja adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu
2 X 24 jam
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu
bulan
Sumber data Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Standar 100 %
Penanggung jawab Tim K3
3. Manajemen resiko
a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Judul Indikator Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan
Tujuan Untuk memberikan gambaran mengenai permasalahan-
permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga
mengenai tingkat keparahan dari akibat yang
ditimbulkan.
Definisi Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan
Operasional suatu teknik yang digunakan untuk perbaikan sistem
yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan.
FMEA merupakan teknik yang berbasis tim, sistematis,
dan proaktif yang digunakan untuk mencegah
permasalahan dari proses atau produk sebelum
permasalahan tersebut muncul/terjadi.
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 tahun
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data -
Standar Terlaksana
Penanggungjawab Tim K3, Manajemen
b. Dilakukan Root Case Analysis (RCA)

Judul Indikator Dilakukan Root Case Analysis (RCA)
Dimensi Mutu Keamanan dan keselamatan
Tujuan Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling
mendasar dan faktor kontribusi terjadinya insiden.
Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana
kegiatan mencegah risiko dari insiden (sentinel,
KTD dan KNC) yang sudah terjadi.
Sebagai perangkat manajemen risiko.
Definisi RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang
Operasional digunakan untuk menemukan akar penyebab dari
masalah kerusakan poros.
1. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk
identifikasi akar masalah dari ktd, dengan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang
kembali.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Laporan Tim KPRS
Standar Terlaksana
Penanggungjawab Tim KPRS, Manajemen
Pengumpul Data
4. Manajemen penggunaan sumber daya
a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Judul Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.
Definisi operasional Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah :
Realisasi jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan .
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.
Denominator Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .
Sumber data Laporan sertifikasi kalibrasi
Standar 85 %
Penanggung jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga
pengumpul data
b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor

Judul Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi
/lembaga/vendor
Dimensi Mutu Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan
Tujuan Tergambarnya hubungan untuk dukungan sumber daya,
pengembangan jaringan kerja sama dengan berbagai
instansi/institusi/lembaga/vendor
Definisi evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis
Operasional untuk memperoleh gambaran umum suatu masalah
terhadap pihak luar
Frekuensi 6 (enam) bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun
Numerator Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang
dievaluasi dalam waktu tertentu
Denominator Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada
hubungan kerja sama dengan rumah sakit, dalam waktu
tertentu.
Sumber Data Hasil survey
Standar 100%
Penanggung Bagian admin, HUMAS, unit terkait
jawab
Pengumpulan data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Judul Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap pelayanan yang diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah
sakit yang disurvey (yang menyatakan puas)
Denominator Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal
n = 50)
Sumber Data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,
Pengumpulan data Humas
b. Angka penanganan komplain/keluhan

Judul Angka penanganan komplain/keluhan
Dimensi Mutu Kenyamanan pasien, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap
komplain/keluhan customor
Definisi operasional Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti
.Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti
Denominator Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis
Sumber data Lembar disposisi keluhan customor
Standar 90.00%
Penanggung jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS
pengumpul data
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Judul Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan
pegawai
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai
faktor pendukung kinerja di rumah sakit
Definisi Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap
operasional berbagai faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan
hasil survei
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar 90 %
Penanggung jawab Manager SDM
pengumpul data
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis

Demografi dan 10 penyakit terbesar
Judul Demografi dan 10 penyakit terbesar
Dimensi mutu Akses pelayanan, Cakupan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani
pasien serta tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit
Definisi Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan dan
operasional keadaan perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain
segala hal ihwal yang berhubungan dengan komponen-
komponen perubahan seperti: kelahiran, kematian dan migrasi
sehingga menghasilkan suatu keadaan dan komposisi
penduduk menurut umur dan jenis kelamin,
10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah
sakit.
Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal
pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah
10 besar penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit.
Frekuensi Setiap 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Numerator Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang
ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan
ditatalaksana di rumah sakit pada periode yang sama
Sumber data Rekam Medis
Standar Ada laporan setiap bulan
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medis
pengumpul data
8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Judul Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Dimensi mutu Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan,
hubungan antar manusia
Tujuan Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian
biaya perawatan
Definisi Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu
operasional yang dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus
administrasi pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien
menyatakan akan pulang sampai dengan kasir telephone
ruangan.
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Numerator Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari
2 jam pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama
Sumber data Catatan keperawatan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Manajer Keuangan dan Keperawatan
pengumpul data
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan

Judul Kamar mandi dengan alat pegangan tangan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi

Definisi Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar
operasional mandi untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar
mandi
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan data
Periode analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan
Denominator Jumlah total kamar mandi di rumah sakit
Sumber data Hasil observasi
Standar 100 %
Penanggung jawab Admin Sarpras, manajer Keperawatan
IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Ruang Lingkup Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety
Goals)
Tujuan Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Definisi Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar
operasional dengan elemen sebagai berikut:
a. Pasien menggunakan Gelang Pengenal
b. Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien
c. Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl
lahir)
d. Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi
pasien (Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR =
putih )
e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi
secara benar
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bln
Sumber data Ruang rawat inap
Standar/Target 100 %
Penanggung jawab Tim Patient Safety
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Goals)
Tujuan Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode
SBAR dan TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/
melalui telpon, dimana komunikasi pelayanan secara tertulis
tidak dapat dilakukan
Definisi Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan
operasional dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar,
dengan elemen pengukuran:
a. Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal
atau melalui telepon menggunakan SBAR
b. Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal
melalui telp dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis
dilakukan dengan metode T-B-K
c. Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi
langsung dengan memberikan tanda tangan dalam waktu
1 X 24 jam
d. SBAR diisi lengkap dan benar
Numerator Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK
secara benar
Denominator Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK
Metodologi Sampling
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar/Target 100 %
pengumpul data
3. Peningkatan keamanan obat

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
diruang rawat inap
Judul Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai di ruang rawat inap
Goals)
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat
inap secara benar
Definisi Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar,
operasional meliputi:
a. Obat disimpan terpisah
b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan
obat.
d. Ada daftar obat
Numerator Jumlah ruang yang mengelola obat High Alert Medication
secara benar
Denominator Jumlah seluruh ruang yang diaudit
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Standar/Target 100%
pengumpul data
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah
ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien
Operasional mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Frekuensi 1 (satu) bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan dan sentinel event
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggung jawab PJ OK, Ka OK, Komite Medis
Pengumpulan data
b. Marking/penandaan
Judul Marking/Penandaan
Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan penandaan lokasi
pembedahan
Definisi Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian
Operasional tanda yang jelas pada bagian/sisi tubuh yang tepat dimana
tindakan/prosedur akan dilakukan.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu
satu bulan
Standar 100 %
c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.

Judul Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.
Tujuan Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out
Definisi Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan
Operasional insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi
identifikasi pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan
implant
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam
waktu satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan
Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan
mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
Definisi a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu
operasional prosedur membersihakan tangan dengan menggunakan
air mengalir atau dengan menggunakan handsrub berbasis
alkohol.
b. Handwash atau adalah membersihkan tangan dengan
menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik
apabila tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali
melakukan handsrub.
c. Handsrub adalah membersihkan tangan dengan
menggunakan handsrub berbasis alkohol apabila tangan
tidak terlihat kotor.
d. Handwash dilakukan selama 40 60 detik
e. Handsrub dilakukan selama 20 30 detik.
Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan
tangan dalam suatu ruangan.
Denominator Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode
tertentu.
Cara Penghitungan Total Penghitungan ya x 100 = %
Total Penghitungan ya dan tidak
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Semua Unit dan Tim PPI
Standar 100%
pengumpul data
6. Pengurangan resiko jatuh

Tidak adanya pasien jatuh.
Judul Tidak adanya pasien jatuh.
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Definisi Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan
operasional kemudian jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak
cidera pada periode tertentu
Denominator Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada
periode yang sama
Sumber data Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS
pengumpul data
INDIKATOR MUTU UNIT
I. INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif
Judul Indikator Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam
mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif
dilakukan
Definisi Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif
Operasional oleh dr anestesi sejumlah 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter
Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap
Denumerator Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln
Sumber Data Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi,
integrated note, checklist surgery
Standar 80%
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap

Judul Indikator Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang
Operasional rawat inap di form asesmen dalam 24 jam pada pasien baru
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam 24 jam
di ruang inap
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist asesmen medis
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat
c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam

Judul Indikator Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form
pengkajian awal RI
Definisi Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru
Operasional di IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di
form pengkajian awal RI
Definisi Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru
Operasional di IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional
Judul Indikator Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional
pada pasien baru di ruang perawatan
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional
Operasional pada pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining
nutrisional
Denumerator Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data Cecklist asesment skrining nutrisional
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat dan gizi
Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
Judul Indikator Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di
ruang rawat
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada
Operasional pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri
Sumber Data Cecklist asesmen nyeri
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat
f. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap.

Judul Indikator Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap
informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien
baru di ruang rawat
Definisi Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh
Operasional pada pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh
Sumber Data Cecklist asesmen resiko jatuh
Standar 100 %
Penanggungjawab Koordinator ruang rawat
2. Pelayanan Laboratorium
a. Angka kerusakan sampel darah
Judul Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah
Dimensi mutu Keamanan, Kelangsungan pelayanan
Definisi Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel
operasional darah yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium
Sumber data Instalasi Laboratorium
Standar 0%
pengumpul data
b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan

Judul Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah
Operasional penyerahan hasil laboratorium pada salah orang.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 0%
Penanggung jawab Ka Laboratorium
Pengumpulan data
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel
Tujuan Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan
laboratorium
Definisi Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah
operasional terjadinya kesalahan pada saat pengambilan sampel
laboratorium.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu
bulan
Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Standar 0%
pengumpul data
d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien
Definisi Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat
operasional pengambilan sampel laboratorium.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam
satu bulan
Denominator Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Standar 0%
pengumpul data
Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis

pemeriksaan
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis
pemeriksaan Laboratorium
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat
operasional yang jauh melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah 10
menit dari hasil pemeriksaan jadi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang
10 menit pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada
periode yang sama
Inklusi Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal
Eksklusi Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi
Sumber data Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat
Standar 100 %
pengumpul data
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Judul Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan
pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan
operasional rontgen yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang
rawat/dokter.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan
pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada
periode yang sama
Sumber data Buku laporan rontgent
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
b. Angka reaksi obat kontras

Judul Angka reaksi obat kontras
Dimensi mutu Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi
Definisi Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan
operasional untuk meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur
internal pada sebuah pencitraan diagnostic medik.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada
periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat
kontras pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan rontgen
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator Radiologi
pengumpul data
c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi.

Judul Angka ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
Operasional Radiologi yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada
dokter yang meminta.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1
bulan.
Sumber Data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Radiologi
Pengumpulan data
4. Prosedur bedah
a. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatan pasca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
Operasional pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor)
dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x
24 jam
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 (satu) bulan
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Standar 1,5 %
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan
bedah
Definisi Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
Operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 2 hari
Penanggung jawab PJ OK, Ka OK
Pengumpulan data
c. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi
Operasional di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Standar 1%
Pengumpulan data
d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Definisi Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
Operasional pasien dioperasi pada sisi yang salah
Pengumpulan Data
dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam
waktu satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Definisi Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
Operasional pasien dioperasi pada orang yang salah
Pengumpulan Data
dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang
telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
Operasional pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan
Pengumpulan Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi.
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien setelah operasi
Tujuan Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu
pembedahan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
Operasional kejadian pasien mengalami kejadian tertinggalnya benda
asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.
Pengumpulan Data
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu
bulan.
Standar 100 %
Pengumpulan data
h. Angka penundaan operasi
Judul Angka penundaan operasi
Dimensi mutu Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.
Definisi Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan
operasional di kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program
operasi.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya
pada hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama
Sumber data Buku laporan OK
Standar 5%
Penanggung jawab Manager Yanmed, Koordinator OK
pengumpul data
Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas

Judul Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Ruang Lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Informed consent adalah persetujuan yang diberikan
operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Rekam Medik
pengumpul data
i. Angka ketidaklengkapan laporan operasi

Judul Angka kelengkapan laporan operasi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam mengisi
catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi.
Definisi Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dokter
operasional operator, mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang
dilakukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang
laporannya lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam
1 bulan
Sumber data Catatan Medik
Standar 100 %
pengumpul data
j. Angka kelengkapan laporan anestesi

Judul Angka kelengkapan laporan anestesi
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi
catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindaskan
anestesi/pembiusan.
Definisi Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter
operasional anestesi, mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan
anestesi yang dilakukan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang
laporannya lengkap dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam
1 bulan
Sumber data Catatan Medik
Standar 100 %
pengumpul data
k. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
Judul Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi
Tujuan Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Definisi Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi
operasional pra bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di
laporan operasi
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre
dan post operasi pada periode 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode
yang sama
Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target 5%
Penanggung jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed
pengumpul data
l. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap
sesuai dengan Aldrette Score 8
Judul Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke
ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8
Ruang Lingkup Prosedur Bedah
Dimensi mutu Keselamatan pasien, Efektivitas, kesinambungan pelayanan
dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi
Definisi Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke
operasional ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8
Frekuensi Tiap hari
pengumpulan data
Numerator Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room
ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8, dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan
Sumber data Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target 100%
Penanggung jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed
pengumpul data
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan
Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi
Operasional DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Rawat Jalan
Pengumpulan data
b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap

Judul Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan
strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi
Operasional DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan nasional
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC

a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Dimensi mutu Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Definisi Kejadian salah pemberian obat yang mengakibatkan/tidak
operasional mengakibatkan cidera pada pasien.
Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena,
Intra Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal:
Pemberian Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi
dosis obat yang diresepkan dokter.
b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan
kurang dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai
dengan yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi:
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
pelaksanaan.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang
terjadi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Laporan IKP
Standar Tidak ada insiden
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS
b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat
oleh perawat
Judul Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam
Pemberian Obat oleh perawat
Ruang Lingkup Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Tujuan Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat
kepada pasien
Definisi Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan
operasional pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data Ruang perawatan, Laporan IKP
Standar Tidak ada insiden
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Tim KPRS
Anestesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi
dan salah penempatan endotracheal tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan
berlangsung
Definisi Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
Operasional diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi
dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
7. Penggunaan darah dan produk darah

a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah
Tujuan Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil
Definisi Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang
operasional terjadi mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk
usaha darah sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam
tubuh resipien, kesalahan pemeriksaan golongan darah dan
crossmatching, kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi
dan kesalahan masuk darah tranfusi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam
bulan tersebut
Denominator Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut
Sumber data Ruang rawat
Standar 0%
Penanggung jawab Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan
pengumpul data
8. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada
pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan
informasi yang jelas
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis
inform concent tindakan medis pada pasien rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada
pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 (satu)
bulan
Denumerator Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang
mendapat tindakan medic
Sumber Data DataSurvey / checklist inform consent
Standar 75%
Penanggungjawab Koordinator RM danKomite Medik
9. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health
care associated infections) di rumah sakit.
Judul Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
di rumah sakit
Dimensi Mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
Operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia
di RS, minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi 1 (satu) hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah ruang yang tersedia
Sumber Data Survey
Standar 75 %
Pengumpulan data
b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi

Judul Indikator Angka infeksi pasca operasi bersih
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih
Definisi Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
Operasional bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit dan ditandai rasa panas (kalor), kemerahan
(color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah (pus)
dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
bersih setelah 2x24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat
inap
Standar < 1,5 %
Penanggungjawab koordinator ruang rawat
c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Judul Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keamanan

Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan laju infeksi pada paru
(pneumonia) akibat pemakaian ventilator
Definisi Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
operasional setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran
napas.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator
Denominator Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator
Cara perhitungan Jumlah pasien VAP x 1000=
Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data Ruang ICU dan Tim PPI
Standar/Target 1,5 %
pengumpul data
d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran
kemih
Definisi Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat
operasional pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK
Asymptomatik dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada
urin > 10 LPB yang didapatkan pada pemeriksaan urin ruti
pada hari pertama sebelum pemasangan kateter menetap dan
pada hari ketiga.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin
menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu
tertentu
Cara perhitungan Jumlah kasus ISK x 1000=
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target 20,05
pengumpul data
e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Judul Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Tujuan Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran
darah primer di rumah sakit
Definisi Ditemukannya organisme dari hasil kultur darah
operasional semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang
jelas serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat
lain dan/atau dokter yang merawat menyatakan telah terjadi
infeksi.
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena
sentral
Denominator Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral
Cara perhitungan Jumlah kasus IADP x 1000=
Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar/Target 1,5%
pengumpul data
f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

Judul Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka laju infeksi paru
(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di
rumah sakit
Definisi Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
operasional setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa
dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi
saluran napas bawah. HAP diakibatkan tirah baring lama
(koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk gaster, Endotrakheal
Tube/ETT).
Numerator Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun
waktu tertentu.
Denominator Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu
tertentu.
Cara perhitungan Jumlah pasien HAP x 1000=
Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring)
Metodologi Survey Harian
Pengumpulan Data
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Standar/Target 1,5 %
pengumpul data
g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis

Judul Infeksi akibat jarum infus (plebitis)
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Tujuan 1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan
elektrolit atau darah.
2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat.
3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak
boleh makan minum melalui mulut.
Definisi Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter
operasional intravena ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian
cairan/ elektrolit atau terapi lainnya
Numerator Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus
sesuai kriteria dalam dalam periode tertentu.
Denominator Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000=
Jumlah lama hari pemasangan infus
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Rawat Inap dan Tim PPI
Standar 25,05
pengumpul data
h. Angka Kejadian Dekubitus

Judul Angka Kejadian dekubitus
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring
lama.
Definisi Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah
operasional kejadian baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu
tertentu.
Numerator Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan
Denominator Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam
bulan tersebut
Cara Penghitungan Jumlah kasus infeksi dekubitus x 1000=
Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring
Kriteria Inklusi Semua pasien dengan tirah baring total.
Kriteria Eksklusi Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.
Metodologi Survey
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data Laporan ruang rawat dan Tim PPI
Standar < 60
Penanggung jawab Tim PPI dan Manager Keperawatan
pengumpul data
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di
ruang UGD
Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi
di ruang UGD
Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Definisi Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
operasional adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat
kesehatan emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Metodologi Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulanan
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Dokter PJ dan Koordinator UGD
pengumpul data
b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.

Judul Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang
rawat.
Ruang Lingkup Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan
Dimensi mutu Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tujuan Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat
Definisi Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat
operasional adalah kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat
kesehatan emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
Numerator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai
dengan perencanaan
Denominator Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang
direncanakan
Metodologi Data usulan perencanaan RAB
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Sumber data 1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
Standar 100 %
Penanggung jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap
pengumpul data
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan
a. Angka pencapaian audit klinis/medis
Judul Indikator Angka pencapaian audit klinis/medis
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab
yang ditemukan pada audit internal dan managemen
review
Definisi Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai
Operasional apakah staf medis telah memberikan pelayanan sesuai
standar, yang dibuktikan dengan adanya dokumen
dokumen audit,
Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam
medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis
Frekuensi 1 bulan/ada kasus
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan/ada kasus
Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator Kasus yang ada
Sumber Data Laporan
Standar Kegiatan terlaksana
Penanggungjawab Manajer Yanmed, Komite medik
b. Angka pencapaian audit keperawatan

Judul Indikator Angka pencapaian audit keperawatan
Dimensi Mutu Mutu pelayanan
Tujuan Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab
yang ditemukan pada audit internal dan managemen
review
Definisi Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai
Operasional apakah staf keperawatan telah memberikan pelayanan
sesuai standar, yang dibuktikan dengan adanya
dokumen dokumen audit.
Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara
profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang
diberikan kepada pasien
Frekuensi 1 bulan/ada kasus
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan/ada kasus
Numerator Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Denumerator Kasus yang ada
Sumber Data Laporan
Standar Kegiatan terlaksana
Penanggungjawab Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan
c. Angka pencapaian audit oleh SPI

Judul Indikator Angka pencapaian audit oleh SPI
Dimensi Mutu Kenyamanan, kelangsungan pelayanan
Tujuan Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna
dan kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat
hasil guna atau manfaat setiap kegiatan serta menilai
keandalan dan ketaatan pada peraturan perundangan
yang telah ditetapkan
Definisi Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat
Operasional perlengkapan rumah sakit yang berada dan bertanggung
jawab langsung kepada Direktur rumah sakit dengan
tugas pokok mengembangkan dan mengevaluasi
pengendalian intern dalam bidang pengelolaan
operasional rumah sakit
Frekuensi 3 (tiga) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 6 (enam) bulan
Numerator -
Denumerator -
Sumber Data Laporan SPI
Standar Kegiatan terlaksanan
Penanggungjawab Direktur, manajemen
3. Manajemen resiko
a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien.
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
Operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar 20%
Penanggung jawab Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Angka kematian ibu karena persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan persalinan.
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
Operasional perdarahan, pre eklamsia, eklampsia, partus lama dan
sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan elampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik
>110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan
kualitati
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih
dari 24 jam pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam
pada multigradiva.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan,
pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre
eklampsia/ eklampsia dan sepsis.
Standar Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Judul Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas
pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa
Operasional adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar 5%
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, ketua tim mutu
d. Angka turn over tenaga kesehatan

Judul Angka turn over pegawai
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Dasar Pemikiran Banyaknya/seringnya pegawai yang melakukan pemutusan
hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan
yang aman dan nyaman
Tujuan Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya
rekruitmen
Definisi Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi
operasional
Numerator Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu
satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun
Metodologi Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun
Pengumpulan Data
Frekuensi Satu tahun
pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Sumber data Data dari Bagian Sumber Daya Manusia
Standar/Target <4%
Penanggung jawab Manajer SDM
pengumpul data
e. Angka kejadian karyawan tertusuk benda tajam.

Judul Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam
Ruang Lingkup Manajemen Risiko
Dimensi mutu Efektivitas, keamanan
Tujuan Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam
Definisi Kasus kejadian karyawan tertusuk benda tajam saat
operasional menjalankan pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di
lingkungan rumah sakit
Numerator Jumlah karyawan yang tertusuk benda tajam di ruangan
tertentu ketika melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur
dalam waktu suatu periode tertentu
Denominator Tidak ada
Frekuensi 3 bulan
pengumpulan data
Sumber data Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja)
Standar/Target 0%
Penanggung jawab Tim K3 (Kesehatan dan keselamatan Kerja)
pengumpul data
f. Angka kejadian pasien, penunggu dan karyawan jatuh di pelayanan

rumah sakit
Judul Indikator Angka kejadian pasien, penunggu pasien dan karyawan
jatuh di pelayanan rumah sakit
keselamatan pasien
Definisi Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh
Operasional dengan ataupun tanpa cidera di perawatan rumah sakit
pada pasien yang beresiko jatuh
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh
dengan ataupun tanpa cidera
Denumerator Jumlah seluruh pasien, penunggu dan karyawan jatuh
dengan resiko jatuh
Sumber Data Laporan KKP insident report, assesment intervensi
pasien jatuh
Standar 0%
Penanggungjawab Tim KPRS
pengumpul data
g. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik

yang direncanakan.
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai yang direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
Operasional direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi
medik dalam 3 bulan
Standar < 50%
Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik
Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
medik
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasi medik
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah
Operasional memberikan atau tidak memberikan tindakan
rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan
pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam
1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
medik dalam 1 bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Rehabilitasi Medik
i. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi
Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga
farmasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kejelian pelayanan di unit
farmasi
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi :
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Farmasi
Pengumpulan data
j. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan
Operasional dalam memberikan jenis diet.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Gizi, Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
4. Manajemen penggunaan sumber daya

a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500
Operasional gr-2500 gr
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 1500gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500 gr yang ditangani
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti

program pelatihan minimal 20 jam/tahun
Judul Indikator Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang
mengikuti program pelatihan minimal 20 jam/tahun
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya
pengembangan karir SDM
Definisi Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang
Operasional mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan secara
in house maupun exhouse training minimal 20 jam
setahun.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang
mengikuti pelatihan minimal 20 jam
Denumerator Total jumlah karyawan perawat dan penunjang
Sumber Data Surat penugasan pelatihan
Standar 75%
Penanggungjawab Manager SDI
c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang
Operasional tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman
asuhan gizi rumah sakit)
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang
disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 20%
Penanggung jawab Ka Gizi, Ka Rawat Inap
Pengumpulan data
d. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Judul Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
kebutuhan gizi pasien.
Definisi Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-
Operasional pesan gizi, yang dilaksanakan untuk menambah dan
meningkatkan sikap, pengertian serta perilaku positif
pasien dan lingkungannya terhadap upaya peningkatan
gizi dan kesehatan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam
satu bulan
Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Gizi
e. Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru

Judul Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien
baru
Dimensi Mutu Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kebutuhan spiritual pasien.
Definisi Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan
Operasional memberikan santunan rohani kepada pasien dan
keluarganya, dalam bentuk pemberian motivasi agar
tabah dan sabar dalam menghadapi cobaan, dengan
memberikan tuntunan doa, cara bersuci, shalat, dan
amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan
sakit.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dalam
satu bulan
Denominator Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Koordinator Binroh
Pengumpulan data
f. Angka pelayanan pemulasaran jenazah

Judul Angka pelayanan pemulasaraan jenazah
kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah.
Definisi Angka pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jumlah
Operasional pelayanan pemulasaran jenazah yang dilakukan di
rumah sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah
dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang meninggal di rumah sakit dalam satu
bulan
Standar 100 %
Penanggung jawab Koordinator Binroh
Pengumpulan data
g. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 1 hari
Penanggung jawab Kepala Laundry
Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
laundry
Definisi Cukup jelas
Operasional
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang hilang pada hari tersebut, dalam 1
bulan
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari tersebut,
dalam 1bulan
Sumber Data Survey
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala Laundry
i. Waktu tanggap kerusakan alat.
Judul Waktu tanggap kerusakan alat
pemeliharaan alat
Definisi Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai
dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat
yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
Penanggung jawab Ka Sarpras
Pengumpulan data
j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat .

Judul Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah
dirawat.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di
rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah
Operasional dirawat adalah kematian yang terjadi sesudah periode
48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Standar 0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR 25/1000,
Indonesia)
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu
Pengumpulan data
k. Angka kematian pasien 8 jam di Gawat Darurat

Judul Angka kematian Pasien 8 jam di Gawat Darurat
Ruang Lingkup Keselamatan dan Efektifitas
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien Gawat Darurat
Definisi Kematian 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode
Operasional 8 jam sejak pasien datang
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8 jam sejak
pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Standar 2
Penanggung jawab Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat
p
l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

yang sama < 72 jam
Judul Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat
Operasional inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam 1 bulan.
Standar < 3%
Penanggung jawab Ka Ruang, PJ Mutu
m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai
Judul Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil
jenazah siap pakai, untuk mendukung pelayanan
terhadap pasien
Definisi Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang
Operasional digunakan untuk membawa orang yang sedang sakit,
dan lengkap dengan peralatan kesehatannya.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh
pasien
Denominator Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan
ambulance.
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10

menit
Judul Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10
menit
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya mutu pelayanan IT
Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10
menit pada jam kerja
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah Work Order yang direspon 10 menit
Denominator Jumlah Work Order yang masuk
Sumber data Data Work Order
Standar Min 80%
Penanggung jawab Koordinator IT
pengumpul data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD
Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD
yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n =
50)
Sumber Data Survey
Standar 70 %
Penanggung jawab Ka UGD, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan

Judul Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat jalan yang mampu
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar 90 %
Penanggung jawab Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang
disurvey (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Sumber Data Survei
Standar 90 %
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas
Pengumpulan data
d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat 30
detik terlayani setelah pasien datang
judul Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat
Darurat 30 detik terlayani setelah pasien datang
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat
Operasional adalah Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang
sampai mendapat pelayanan dokter/petugas
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatanagan semua pasien yang di sampling secara acak
sampai dilayani dokter/petugas
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =
50)
Sumber Data Sample
Standar 30 detik terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Ka UGD, Tim Mutu
Pengumpulan data
e. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
Operasional pasien mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh
dokter spesialis.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar 60 menit
Penanggung jawab Ka Rawat Jalan, Tim Mutu
Pengumpulan data
f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar < 30 menit
Pengumpulan data
g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Pengumpulan
Data
Numerator NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan
obat racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber Data Survey
Standar < 60 menit
Pengumpulan data
h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal.

Judul Ketepatan Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis
Operasional setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai
jadwal kepada setiap pasien yang menjadi
tanggungjawabnya.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik
Pengumpulan data
6. Harapan dan kepuasan staf

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Judul Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Ruang Lingkup Harapan dan kepuasan staf
Dimensi mutu Kenyamanan, hubungan antar manusia
Tujuan Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang
diterima
Definisi Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji
operasional yang diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei
Frekuensi 6 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data Survey kepuasan pegawai
Standar 90 %
Penanggung jawab Manager SDM
7. Manajemen keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus
Operasional kas
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Frekuensi 3 (tiga) bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal setiap bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Sumber Data Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Standar 100 %
Penanggung Ka Admin, Ka Keuangan
jawab
Pengumpulan
data
b. Cost recovery rate

Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
Operasional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data Sub bagian kepegawaian/Keuangan
Standar > 40%
Penanggung Ka Admin, Ka Keuangan
jawab
c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap 30 menit

Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap 30 menit
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien
rawat inap
Definisi Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah
Operasional waktu yang digunakan untuk menunggu pembayaran
rawat inap sejak keluarga pasien datang ke loket
pembayaran sampai terlayani.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terlayani 30 menit
dalam satu bulan
bulan
Standar 100%
Penanggung Ka Keuangan
jawab
Pengumpulan
data
d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan 15 menit

Judul Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan 15 menit
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien
rawat inap
Definisi Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah
Operasional waktu yang digunakan untuk menunggu pembayaran
rawat jalan sejak keluarga pasien datang ke loket
pembayaran sampai terlayani.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani 15 menit
dalam satu bulan
bulan
Standar 100%
Penanggung Ka Keuangan
jawab
Pengumpulan
data
8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator Tempat tidur dengan pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat
Operasional tidur agar pasien tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denumerator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang
ada di rumah sakit
Sumber Data Catatan instalasi rawat inap
Standar 100%
Penanggungjawab Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang
Pengumpulan data
b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Judul Indikator Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal
precaution
Dimensi Mutu Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan
Tujuan Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi
Definisi Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah
Operasional langkah sederhana pencegahan infeksi untuk
mengurangi resiko penularan dari patogen yang
ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di antara
pasien dan pekerja kesehatan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran
jenazah, dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran,
dalam satu bulan
Sumber Data Laporan pemulasaran jenazah
Standar 100%
Penanggung Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh
jawab
Pengumpulan data
c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang
hilang.
Judul Indikator Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan
karyawan yang hilang.
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
satpam, serta untuk melindungi barang milik pasien,
pengunjung dan karyawan dari kehilangan.
Definisi -
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan
Denumerator -
Sumber Data Laporan satpam, ruang rawat
Standar 100%
Penanggungjawab Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam
Pengumpulan data
1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1: Surveilans Kejadian Infeksi

JUDUL Angka Kejadian Plebitis, ISK, Infeksi Dekubitus HAP, dan
INDIKATOR Infeksi Daerah Operasi
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Proses
TUJUAN 1. Mengetahui angka kejadian plebitis karena pemasangan IV line
2. Mengetahui angka kejadian infeksi saluran kemih karena
pemasangan kateter di ruangan
3. Mengetahui angka kejadian infeksi dekubitus karena tirah
baring
4. Mengetahui angka kejadian HAP karena tirah baring
5. Mengetahui angka kejadian infeksi daerah operasi
DEFINISI
OPERASIONAL
ALASAN / Pengkajian awal medis pada pasien baru rawat inap selesai dalam
IMPLIKASI/ 24 jam sejak pasien masuk rawat inap adalah sangat penting
RASIONALISASI untuk menentukan rencana pelayanan yang sesuai kebutuhan
terhadap pasien sehingga penatalaksanaan pasien menjadi lebih
tepat, meningkatkan kepuasaan pelanggan, meningkatkan
efektifitas dan efisiensi lama hari rawat pasien, serta kemungkinan
komplikasi / risiko klinis lainnya dapat diantisipasi lebih dini.
FORMULA Jumlah komulatif pengkajian awal medis pada pasien
baru rawat inap diselesaikan 24 jam pada status
pasien yang disurvey
X 100%
Jumlah seluruh status pasien baru di rawat inap
dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah kumulatif pengkajian awal medis pada pasien baru rawat
inap diselesaikan dalam 24 jam pada status pasien yang
disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh status pasien baru di rawat inap dalam 1 bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Pegumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat rekam medis pasien di unit rawat inap, unit bersalin dan
perinatologi, dan unit bedah sentral
KRITERIA - Pasien yang rawat inap, bersalin, dan operasi di RSU Bhakti
INKLUSI Rahayu Denpasar.
-
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Petugas
Pengumpul Data (PIC) Unit Rawat Inap, Unit Bersalin dan
Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral. Penghitungan angka
kejadian infeksi dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
PELAPORAN Unit Rawat Inap, Unit Bersalin dan Perinatologi, dan Unit Bedah
Sentral sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit Rawat Inap,
Unit Bersalin dan Perinatologi, dan Unit Bedah Sentral akan
direkapitulasi dan dianalisis, kemudian setiap bulannya data
dilaporkan kepada Komite PPI dan PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
PPI.
AREA Unit Rawat Inap, Unit Bersalin dan Perinatologi, Unit Bedah
Sentral
PIC Ka. Unit Rawat Ina, Ka Unit Bersalin dan Perinatologi, Ka UBS
FORMAT Indikator Pengkajian Awal
PENCATATAN Pasien Baru dalam 24 jam
No Tgl Nama Pasien No. RM
< 24 > 24
Ket
jam jam
Verifikasi/Validasi
2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2: Pelayanan Laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
DIMENSI MUTU Effektive TIPE INDIKATOR Proses& Outcome

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik. Waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas
laboratorium sampai dengan hasil pemeriksaan diterima oleh
unit/bagian yang meminta pemeriksaan. Pengambilan Hasil yang
diukur dalam satuan menit, untuk setiap pasien yang
diperiksakan laboratorium Darah lengkap dan Kimia klinik.
ALASAN / Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan gambaran
IMPLIKASI/ menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan
RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu
waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan
laboratorium.
FORMULA Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang di survey dalam satu bulan
= Menit
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium
yang di survey dalam bulan tersebut
NUMERATOR Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang di survey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey
TARGET 140 menit
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling
sebanyak minimal 50 sampel
KRITERIA Seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh petugas laboratorium.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

PELAPORAN Unit Laboratorium sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite
PMKP dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Komite PMKP
AREA Unit Laboratorium
PIC Ka. Unit laboratorium
FORMAT Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
PENCATATAN Nama No. Laboratorium
No Tgl Jam Jam
Pasien RM
Pengambilan Menyerahkan Selisih
Sample Hasil
Verifikasi/Validasi
3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3: Pelayanan Radiologi dan Imaging
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Foto USG

TUJUAN Kecepatan penegakan diagnose
DEFINISI Waktu yang dibutuhkan /diperlukan mulai pasien masuk ke
OPERASIONAL ruang radiologi sampai hasil radiologi siap dibaca 1 Jam
ALASAN / Radiologi dan imaging merupakan salah satu pemeriksaan
IMPLIKASI/ penunjang untuk menegakkan diagnosis, untuk kasus di rawat
RASIONALISASI inap diperlukan hasil foto yang cepat dari radiologi untuk cepat
menegakkan diagnosis
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan
Foto USG di rawat inap yang dilakukan survey
x 100 %
Total RM pasien baru yang disurvey
NUMERATOR Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan foto USG di

rawat inap yang dilakukan survey
DENOMINATOR Jumlah pemeriksaan radiologi yang disurvey (minimal 50
survey)
TARGET 1 jam
sebanyak minimal 50 sampel
KRITERIA Semua permintaan foto USG dari rawat inap
INKLUSI
CRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap hari oleh Ka Unit Radiologi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka unit
PELAPORAN Radiologi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data
akan direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT Waktu tunggu hasil foto cito dari
PENCATATAN Nama No. IGD
No Tgl Waktu Pasien Waktu Hasil
Pasien RM
masuk ruang Foto Selisih
Radiologi Diserahkan
Verifikasi/Validasi
4. Standar PMKP 3.1 Klinik 4: Prosedur Bedah

JUDUL Kesesuaian Diagnosis Pra Bedah Dan Pasca Bedah
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan bedah
DEFINISI Diagnose pasien oleh dokter bedah sebelum operasi sesuai
OPERASIONAL dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang
sama
ALASAN / Ketepatan diagnose antar sebelum tindakan dengan setelah
IMPLIKASI/ tindakan mencerminkan kemampuan dari dokter bedah dan
RASIONALISASI sarana medis yang tersedia untuk menentukan diagnose.
Sehingga antara diagnose dan tindakan akan tepat.
Ketidaktepatan antara diagnose sebelum dan sesudah operasi
berarti tingkat keselamatan pasien kurang
FORMULA Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai
dengan diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien
yang sama
X100%
Jumlah pasien yang dilakukan operasi
NUMERATOR Jumlah pasien yang diagnose sebelum operasi sesuai dengan
diagnose setelah dilakukan operasi pada pasien yang sama
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dilakukan operasi
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan
operasi. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
medis.
CRITERIA - Diagnosa yang ditegakkan untuk dilakukan operasi
INKLUSI - Semua pasien operasi baik bedah maupun kebidanan dan
kandungan
- Semua umur dan jenis kelamin
CRITERIA Diagnosa yang ditegakkan setelah operasi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ka UBS
UBS setiap pasien operasi. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala UBS akan direkapitulasi dan
dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP dan Direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
AREA Unit Bedah Sentral
PIC Ka Unit Bedah Sentral
FORMAT Keseuaian Diagnosis Pra dan Pasca Bedah
Kesesuaian
PENCATATAN No Tgl
Nama
No.RM
Diagnosa
Diagnosa
Pasien
Pra Bedah Pasca Sesuai Tidak
Bedah Sesuai
Verifikasi / Validasi
5. Standar PMKP 3.1 Klinik 5: Respon Time Operasi Cito
JUDUL Angka Respon Time Operasi Cito

DIMENSI MUTU Time TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui Kecepatan Pelayanan Operasi Gawat Darurat
DEFINISI Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada
OPERASIONAL seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan
apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
ALASAN / Operasi Cito adalah suatu tindakan bedah yang dilakukan pada
IMPLIKASI/ seorang pasien yang berada dalan keadaan gawat darurat, dan
RASIONALISASI apabila terlambat akan membahayakan jiwa.
FORMULA Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan
Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan
X100%
Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlah pasien operasi bersih yang tidak mendapatkan
Operasi Cito yang ditangani < 60 menit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Seluruh Operasi Cito dalam 1 bulan
TARGET 80%
dengan pencatatan dan monitoring yang dilakukan oleh Ka Tim
UBS pada pasien operasi Cito
CRITERIA - Seluruh Operasi Cito
INKLUSI - Respon Time
CRITERIA - Operasi Elektif
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim
UBS setiap pasien dengan operasi cito. Data diukur dengan
menulis jam ditegakkan diagnose dan jam dilakukan tindakan
operasi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
dilaporkan kepada Ka Tim UBS akan direkapitulasi dan
dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
Komite PMKP
PIC Ka. Unit Bedah Sentral
FORMAT Operasi CITO
No Tgl Nama Pasien No.RM Jam Ditegakkan Jam Dilakukan
PENCATATAN Diagnosa Cito Operasi
Verifikasi/Validasi
6. Standar PMKP 3.1 Klinik 6: Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
DIMENSI MUTU Safety TIPE INDIKATOR Outcome

TUJUAN Mengetahui adanya kesalahan penulisan resep oleh dokter
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker
OPERASIONAL untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis
secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi. Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah
kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi
ketidaklengkapan dan ketidakejelasan nama & paraf dokter, bentuk
sediaan, dosis dan aturan pakai
ALASAN / Penulisan resep yang benar oleh dokter merupakan hal yang
IMPLIKASI/ sangat penting dalam keselamatan pasien (patient safety),
RASIONALISASI kesalahan penulisan resep oleh dokter baik ketidakjelasan tulisan
dokter, ketidakjelasan nama dokter, ketidakjelasan penulisan
bentuk sediaan obat, ketidakjelasan dosis obat, ketidakjelasan
aturan pakai obat akan berpotensi menimbulkan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), atau Sentinel Event
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) oleh dokter
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0%
sebanyak minimal 50 sampel. Data diukur dengan melihat data
dokumentasi rekam medis pada catatan waktu pemberian
antibiotic.
CRITERIA Seluruh resep yang diterima oleh instalasi farmasi RSU Bhakti
INKLUSI Rahayu Denpasar
CRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari oleh Apoteker dan Asisten Apoteker yang bertugas di
Instalasi Farmasi
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Farmasi, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
Komite PMKP
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT Nama Jenis Kesalahan
PENCATATAN N Dokter
Tgl Penulis
o
Resep
KLNP KJNP KJTD KJBSO KJDO KJAPO
KETERANGAN:
ALG : ALERGI OBAT
KJNP : KETIDAKJELASAN NAMA / PARAF DOKTER
KJTD : KETIDAKJELASAN TULISAN DOKTER
KJBSO : KETIDAKJELASAN BENTUK SEDIAAN OBAT
KJDO : KETIDAKJELASAN DOSIS OBAT
KJAPO : KETIDAKJELASAN ATURAN PAKAI OBAT
7. Standar PMKP 3.1 Klinik 7: Anestesi dan Sedasi
JUDUL Angka Pasien Pasca Anestesi Ditransfer Dari Recorvery
Room UBS Ke Rawat Inap Sesuai Dengan Aldrette Score
TUJUAN Tergambarnya pelayanan pasca anastesi yang aman
DEFINISI Ruang pulih adalah ruang yang tempat pemulihan pasien setelah
OPERASIONAL dilakukan pembiusan.
Skore aldrette adalah nilai skor yang disyaratakan pemindahan
pasien ke rawat inap dengan menilai respon terhadap
stimulus,jalan napas,ventilasi spontan dan fungsi kardiovaskuler
yang bernilai skor 10
ALASAN / Skor aldrete merupakan salah satu syarat pemindahan pasien
IMPLIKASI/ dari ruang pulih pasca operasi ke rawat inap dengan menilai
RASIONALISASI respon terhadap stimulus, jalan napas, ventilasi spontan dan
fungsi kardiovaskular . skor aldrete harus mencapai nilai 10
FORMULA Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat
Inap dengan nilai aldrete 10
x100 %
Jumlah pasien yang dipindah ke rawat inap
NUMERATOR Jumlah pasien post operasi yang dipindahkan ke rawat inap
dengan nilai aldrette 10
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi yang di pindah ke rawat inap.
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi score aldrete post operasi, data diukur dengan
melihat rekam medis pasien.
KRITERIA Semua pasien yang dilakukan tindakan operasi dengan general
INKLUSI anestesi dan anastesi spinal
CRITERIA Tidak termasuk pasien yang dikerjakan di kamar operasi dengan
EKSKLUSI anastesi lokal
PENCATATAN Pencatatan dilakukan untuk setiap tidakan operasi dengan
general anestesi dan anestesi spinal oleh Ka UBS. Data diukur
dengan melihat dokumentasi rekam medis.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ka UBS
dilaporkan kepada Ka UBS akan direkapitulasi dan dianalisis
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
Komite PMKP
PIC Ka UBS
FORMAT Aldrette Score
PENCATATAN N No.R
Tgl Nama Pasien
o M Standa Pencapaian
Selisih
r (10) Score
Verifikasi/Validasi
8. Standar PMKP 3.1 Klinik 8: Penggunaan Darah Dan Produk Darah

JUDUL Angka Reaksi Transfusi Darah
TUJUAN Tergambarnya Manajemen Risiko Pada UTD
DEFINISI Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
OPERASIONAL akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuaI
atau gangguian system imun sebagai akibat pemberian tranfusi
darah.
ALASAN / Transfusi adalah memasukkan darah atau produk darah dari
IMPLIKASI/ orang lain kedalam tubuh pasien. Darah transfusi dapat
RASIONALISASI menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi yang
paling berat dapat menimbulkan lisis terhadap seluruh darah
di dalam tubuh.
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
X 100%
Jumlah pasien yang dilakukan transfusi dalam 1 bulan
NUMERATOR Jumlahkejadian reaksi tranfusi darah dalam satu bulan
DENOMINATOR Juimlah seluruh pasien yang mendapat transfusi darah dalam
satu bulan
TARGET 0,01%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
melihat langsung reaksi transfuse darah pada pasien rawat
inap.
KRITERIA - Termasuk transfuse PRC,Whole blood dan komponen darah
INKLUSI - Transfusi semua umur dan jenis kelamin
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Ketua Tim Rawat
Inap, dilakukan secara total sampling, dengan mencatat reaksi
transfuse darah pada pasien rawat inap.
ANALISA Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua

DANPELAPORAN Tim Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan
direkapitulasi dan dianalisis kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Komite PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan setiap tiga bulan yang
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Unit RI
FORMAT N
Tgl
Nama No. Reaksi Tranfusi Darah
PENCATATAN o Pasien RM Ada Ada Selisih
9. Standar PMKP 3.1 Klinik 9: Ketersediaan, Isi Dan Penggunaan Catatan Medis
JUDUL Angka Kelengkapan Pengisian Form Resume Dokter

DIMENSI MUTU Efficient TIPE INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketaatan dokter untuk membuat catatan medis
pasien
DEFINISI Setiap akhir perawatan pasien baik itu pulang,meninggal dan
OPERASIONAL dirujuk dokter membuat resume pada lembar terakhir Rekam
Medis.
ALASAN / Resume akhir dokter menjelaskan keseluruhan pelayanan yang
IMPLIKASI/ diberikan kepada pasien sampai pasien keluar dari rumah sakit.
RASIONALISASI Kelengkapan resume dokter akan dapat menjelaskan secara
hukum bila suatu saat terjadi konflik dengan pasien
FORMULA Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi
dalam satu bulan
X100%
Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam
1 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh formulir resume dokter yang diisi dalam satu
bulan
DENOMINATOR Jumlah Rekam Medis pasien pulang yang survey dalam 1 bulan
TARGET 100 %
dengan mencatat kelengkapan rekam medis pada resume dokter
untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA - Resume pulang yang sudah diisi baik oleh DPJP maupun
INKLUSI bukan DPJP
- Kelengkapan dilihat sampai 24 jam setelah pasien
dinyatakan boleh pulang
KRITERIA Tidak ada
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam
Medik dengan mencatat adanya kelengkapan resume dokter
pada rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap
bulannya.
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Unit Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya,
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite PMKP
AREA Unit Rekam Medis
PIC Kepala Unit Rekam Medis
FORMAT Kelengkapan Pengisian
PENCATATAN N Nama Form Resume Dokter
Tgl No.RM
o Pasien Dibuat Tidak Selisih
dibuat
10. Standar PMKP 3.1 Klinik 10: Pencegahan Dari Kontrol Infeksi, Surveilans
Dan Pelaporan
Judul Insiden Rate Hospital Healthcare Associated Infection
(HHAIs)/ Infeksi Nosokomial
TUJUAN Mengetahui angka kejadian infeksi nosokomial yang terkait
dengan pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit
DEFINISI Hospital Healthcare Associated Infections (HHAIs) adalah
OPERASIONAL infeksi nososkomial yang terkait pemberian pelayanan
kesehatan di rumah sakit. HAIs didefinisikan sebagai infeksi
local dan sistemik yang dihasilkan dari reaksi yang merugikan
keberadaan agen menular atau toksin,yang muncul 48 jam
masa perawatan. HAIs terdiri dari IADP, VAP, HAP, IDO dan
ISK ( penjelasan masing masing terlampir).
ALASAN / Infeksi Nosokomial merupakan infeksi yang didapat pasien
IMPLIKASI/ dirumah sakit terkait pelayanan kesehatan dirumah sakit yang
RASIONALISASI menunjukkan kurangnya mutu pelayanan klinis dirumah sakit
tersebut. Kejadian infeksi nosokomial membawa implikasi
bertambahnya hari perawatan pasien , bertambahnya biaya
pengobatan pasien, berkurangnya kesempatan pasien baru untuk
dapat dirawat di rumah sakit (karena LOS yang tinggi), yang
pada akhirnya menunjukkan in efisiensi pengelolaan rumah
sakit.
FORMULA Jumlah kejadian infeksi nosokomial
X 100 %
Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap 48 jam
NUMERATOR Jumlah kejadian infeksi nosokomial
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap 48 jam

TARGET 1,5 %
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey
dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi
populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA Seluruh pasien yang di rawat inap 48 jam
INKLUSI
KRITERIA Pasien rawat inap yang meninggal 48 jam
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Ketua Tim
Rawat Inap pada pasien rawat inap dan setiap ada pasien baru.
Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
PERIODE Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim
ANALISA DAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
PELAPORAN data akan dilaporkan kepada Kepala Unit RI akan direkapitulasi
dan dianalisis kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
Komite PMKP
AREA Unit Rawat Inap
SUMBER DATA Survey ,laporan infeksi nosokomial
PIC Kepala Unit Rawat Inap
FORMAT Kejadian Phlebitis Akibat
PENCATATAN Nama Pemasangan Infuse di rawat
No Tgl No.RM
Pasien inap
Ada Tidak Ket

Indikator Mutu RSBK Draft

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu RSBK Draft

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

INSTALASI GAWAT DARURAT:

a. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat:

Judul Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat

b. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat:

Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat

DASAR PEMIKIRAN : Keterlambatan pertolongan pasien gawat darurat

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian pasien TRUE emergency yang

Inklusi : Waktu pertolongan pertama pasien TRUE

Eksklusi : Pasien Gawat Darurat yang FALSE mergency,

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator): Jumlah pasien TRUE emergency yang mendapat

PENYEBUT (Denominator): Jumlah semua pasien TRUE emergency yang

UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat

NAMA INDIKATOR : Angka kematian di Unit Gawat Darurat

DASAR PEMIKIRAN : Keberhasilan penanganan kegawatan pasien

DEFINISI INDIKATOR : Jumlah pasien true emergency dengen

Inklusi : Terminal state

Eksklusi : DOA (death on arrival), pasien meninggal di

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator): Jumlah pasien TRUE emergency yang gawat

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah seluruh pasien TRUE emergency yang

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

a. Waktu Tunggu di Rawat Jalan:

Judul Waktu Tunggu di Rawat Jalan

b. Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan:

Judul Kepuasan Pasien pada Rawat Jalan

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

a. Angka Kejadian Decubitus

Judul Angka Kejadian Decubitus

Judul Angka kejadian kesalahan pada pemberian obat

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

c. Angka kejadian pasien jatuh

Judul Angka kejadian pasien jatuh

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

d. Angka kejadian cidera akibat restrain

Frekuensi Pengumpulan Setiap hari

e. Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan

Judul Tingkat Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap

1. Angka Kredensial Perawat Baru

Dimensi Mutu Standar Akreditasi RS, Program Kerja Komite Keperawatan

Tujuan Indikator Untuk memberikan jaminan bahwa perawat yang bekerja

Rasionalisasi Berdasarkan data base mapping perawat/bidan komite

Frekuensi Tiap 1 tahun.

Periode Analisis Tiap 3 tahun

Numerator Jumlah perawat lama yang mengikuti proses re-kredensial.

Denumerator Jumlah seluruh perawat lama yang harus mengikuti proses

Sumber Data Dokumen kepegawaian dan dokumen komite keperawatan

2. Angka Re-Kredensial Perawat Lama

2 Bed Occupancy Rate (BOR)

% Staf di Area Kritis yang Mendapat Pelatihan 20 Jam / Orang Pertahun

PELAYANAN RAWAT INAP:

a. Kejadian Infeksi Pasca Operasi:

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

b. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial:

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh yang

d. Kematian Pasien > 48 Jam:

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

a. Waktu Tunggu Operasi Elektif: