Anda di halaman 1dari 29

Form.

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI RAWAT INAP Tahun : 2017
Ruangan :
No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar
1 Jam visite dokter spesialis Jumlah visite dokter spesialis antara
N jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang 100%
di survey
Jumlah pelaksanaan visite dokter
D
spesialis yang di survey
2 Kejadian infeksi pasca operasi Jumlah pasien yang mengalami infeksi ≤ 1,5 %
N
pasca operasi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dalam
D
satu bulan
3 Angka kejadian infeksi Jumlah pasien rawat inap yang terkena ≤ 1,5 %
N
nosokomial infeksi nosokomial dalam satu bulan
Jumlah pasien rawat inap dalam satu
D
bulan
4 Tidak adanya kejadian pasien Jumlah pasien di rawat dalam bulan 100%
jatuh yang berakibat kecacatan/ tersebut di kurangi jumlah pasien yang
N
kematian jatuh dan berakibat kecacatan atau
kematian
D Jumlah pasien di rawat dalam bulan
tersebut
5 Kematian Pasien > 48 Jam Jumlah kejadian kematian pasien rawat ≤ 0,24 %
N
inap > 48 jam dalam satu bulan (NDR ≤25

D Jumlah seluruh pasien yang dalam satu / 1000,


bulan indonesia)
6 Kejadian pulang paksa Jumlah pasien pulang paksa dalam satu ≤5%
N
bulan
Jumlah seluruh pasien yang di rawat
D
dalam satu bulan
7 Kepuasan Pelanggan Rawat inap Jumlah kumulatif hasil penilaian ≥ 90 %
N kepuasan pasien yang di survey (dalam
proses)
Jumlah total pasien yang di survey
D
(n minimal 50)
8 Penegakan diagnosis TB melalui Jumlah penegakan diagnosis TB melalui ≥ 60 %
pemeriksaan N pemeriksaan mikroskopis TB dalam 3
minggu
Jumlah penegakan diagnosis TB dalam
D
3 bulan
9 Kegiatan pencatatan & pelaporan Jumlah seluruh pasien TB rawat inap ≥ 60 %
N
TB di Rumah Sakit yang dicatat dan dilaporkan
D Jumlah Kasus TB Rawat inap
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan
dr. Mala Hayati, Sp. PD
Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI RAWAT JALAN Tahun : 2017
Ruangan :

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Buka pelayanan sesuai ketentuan Buka pelayanan rawat jalan spesialistik


N yang buka sesuai ketentuan dalam satu 100%
bulan
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat
D
jalan spesialistik dalam satu bulan
2 Waktu tunggu di Rawat Jalan Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien ≤ 60 menit
N
rawat jalan yang di survey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
D
di survey
3 Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jumlah kumulatif rerata penilaian ≥ 90 %
Jalan N kepuasan pasien rawat jalan yang
di survey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang
D
di survey
4 Penegakan diagnosis TB melalui Jumlah penegakan diagnosis TB melalui ≥ 60
pemeriksaan mikroskop TB N pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam
jatuh dan berakibat kecawaktu 3 bulan
Jumlah penegakan diagnosis TB di RS
D
dalam waktu 3 bulan
5 Terlaksananya kegiatan pencatatan Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan ≤ 60 %
N
dan pelaporan TB di RS yang dicatat dan dilaporkan
D Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
jam op jam/op
besar 5 8 40
sedang 2 3 6
kecil 1 1 1
12 47 564
3.916667 7
3 80.57143
11.75
7
1.678571
jumlah jam perawatan dibagi jumlah operasi dikali jumlah perawat dalam tim
jam kerja efektif perhari-7

47 jam 12 operasi 3 tiap tim


Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI GAWAT DARURAT Tahun : 2017
Ruangan : Insatalasi Gawat Darurat

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Kemampuan menangani life Jumlah kumulatif pasien yang mendapat 100%


N
saving di Gawat darurat pertolongan life saving di gawat darurat
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan
D
penanganan life saving di Unit Gawat Darurat
2 Pemberi pelayanan kegawat Jumlah tenaga kerja yang bersertifikat BLS/ 100%
N
daruratan yang bersertifikat PPGD/GELS/ALS
BLS/PPGD/GELS/ALS Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
D
kegawatdaruratan
3 Ketersediaan tim penanggulangan Jumlah Tim penanggulangan bencana yang Satu Tim
N
bencana ada di rumah sakit
D Tidak Ada
4 Waktu tanggap Pelayanan Dokter Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak ≤ 5 menit
di Gawat Darurat N kedatangan semua pasien yang di sampling terlayani
secara acak sampai dilayani dokter setelah pasien
Jumlah seluruh pasien yang di sampling datang
D
(minimal n = 50)
5 Kepuasan Pelanggan pada Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan ≥ 70 %
N
Gawat Darurat pasien gawat darurat yang di survey
Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang
D
di survey
6 Kematian Pasien ≤ 24 jam di Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 2 perseribu
N
Gawat Darurat ≤ 24 jam sejak pasien datang
jumlah seluruh yang ditangani di gawat
D
darurat
7 Tidak adanya keharusan untuk Jumlah pasien gawat darurat yang tidak 100%
N
membayar uang muka membayar uang muka
Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat
D
darurat
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
KAMAR OPERASI Tahun : 2017
Ruangan : Kamar Operasi

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Waktu tunggu operasi elektif N Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang ≤ 2 hari
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
D Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
2 Kejadian kematian dimeja N Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi ≤1%
operasi dalam satu bulan
D Jumlah pasien yang dilakukan tindakan
pembedahan dalam satu bulan
3 Tidak adanya kejadian operasi N Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 100%
salah sisi satu bulan dikurangi jumlah pasien yang di-
operasi salah sisi dalam waktu satu bulan
D Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu
satu bulan
4 Tidak adanya kejadian operasi N Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 100%
salah orang satu bulan dikurangi jumlah operasi salah
orang dalam waktu satu bulan
D Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu
satu bulan
5 Tidak adanya kejadian salah N Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 100%
tindakan pada operasi satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami salah tindakan operasi dalam
waktu satu bulan
D Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu
satu bulan
6 Tidak adanya kejadian tertinggal- N Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 100%
nya benda asing pada tubuh satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
pasien setelah operasi mengalami tertinggalnya benda asing dalam
tubuh akibat operasi dalam satu bulan
D Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
bulan
7 Komplikasi anastesi karena over N Jumlah pasien yang mengalami komplikasi ≤6%
dosis, reaksi anantesi dan salah anestesi dalam satu bulan
penempatan endotracheal tube D Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu
satu bulan
8 Pemberi pelayanan persalinan N Jumlah tenaga dokter spesialis anastesi yang 100%
dengan tindakan operasi oleh memberikan pertolongan persalinan dengan
Sp. An tindakan operasi.
D Jumlah seluruh tenaga yang melayani
persalinan dengan tindakan operasi
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
PERSALINAN DAN PERINATOLOGI Tahun : 2017
Ruangan : Bersalin

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Kejadian kematian ibu karena Jumlah kematian pasien persalinan karena ≤ 1%


N
persalinan di akibatkan pendarahan
perdarahan Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
D
pendarahan
2 Kejadian kematian ibu karena Jumlah kematian pasien persalinan karena ≤ 30%,
N
persalinan di akibatkan pre-eklampsia/eklampsia
pre-eklampsia/eklampsia Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
D
pre-eklampsia/eklampsia
3 Kejadian kematian ibu karena Jumlah kematian pasien persalinan karena ≤ 0,2%
N
persalinan di akibatkan Sepsis Sepsis
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
D
Sepsis
4 Pemberi pelayanan persalinan Jumlah tenaga dokter spesialis anak yang 100%
dengan tindakan operasi oleh SP. A N memberikan pertolongan persalinan dengan
tindakan operasi.
Jumlah seluruh tenaga yang melayani
D
persalinan dengan tindakan operasi
5 Pertolongan persalinan melalui Jumlah persalinan dengan seksio cesaria ≤ 20%
N
seksio cesaria dalam satu bulan
D Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
6 Konseling KB Mantap N Jumlah konseling layanan KB mantap 100%
D Jumlah peserta KB mantap
7 Kepuasan Pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan ≥ 80%
N
dari pasien yang disurvei (dalam persen)
D Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Bulan :
INTENSIF CARE UNIT (ICU) Tahun : 2017
Ruangan : ICU

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Rata-rata pasien yang kembali ke Jumlah pasien yang kembali ke perawatan ≤ 3%


N
perawatan intensif dengan kasus intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
yang sama < 72 jam yang sama dalam waktu < 72 jam
D Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
pendarahan
2 Pemberi pelayanan unit intensif Jumlah tenaga dokter SP. An yang melayani 100%
N
oleh dokter Sp. An pelayanan perawatan intensif
Jumlah seluruh tenaga dokter Sp. An yang
D
melayani perawatan intensif
3 Pemberi pelayanan unit intensif Jumlah tenaga dokter Spesialis yang sesuai 100%
N
oleh dokter Spesialis yang sesuai dengan kasus yang ditangani yang melayani
dengan kasus yang di tangani pelayanan perawatan intensif
D Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani
perawatan intensif
4 Pemberi pelayanan unit intensif Jumlah tenaga Perawat D3 dengan sertifikat 100%
oleh Perawat D3 dengan sertifikat N perawat mahir ICU/Setara yang melayani
perawat mahir ICU/Setara pelayanan perawatan intensif
Jumlah seluruh tenaga perawat D3 yang
D
melayani perawatan intensif
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI RADIOLOGI Tahun : 2017
Ruangan : Radiologi

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Waktu tunggu hasil pelayanan N Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil


thorax foto pelayanan thorax foto dalam satu bulan ≤ 3%
D Jumlah pasien yang difoto thorax dalam
bulan tersebut.
2 Pelaksana ekspertisi hasil N Jumlah foto rontgen yang dibaca dan 100%
pemeriksaan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh pemeriksaan foto
rontgen dalam 1 bulan
3 Kejadian kegagalan pelayanan N Jumlah foto rusak yang tidak dapat <2%
rontgen dibaca dalam 1 bulan
D Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam
satu bulan
4 Kepuasan pelanggan N Jumlah pasien yang disurvei yang ≥ 80 %
menyatakan puas
D Jumlah total pasien yang disurvei
(n minial 50)
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI LABORATORIUM Tahun : 2017
Ruangan : Laboratorium

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Waktu tunggu hasil pelayanan Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil < 140
laboratorium (Kimia darah & N pelayanan laboratorium pasien yang menit
darah rutin) disurvey dalam satu bulan (manual)
Jumlah pasien yang diperiksa di .
D laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
2 Tidak adanya kesalahan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa 100%
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan dikurangi
N
laboratorium jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di
D
laboratorium dalam bulan tersebut
3 Kepuasan pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 %
N kepuasan dari pasien yang disurvei
(dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei
D
(n minial 50)
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Tahun : 2017
Ruangan : Program dan Keuangan

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Tindak lanjut penyelesaian Hasil keputusan pertemuan direksi yang 100%


N
hasil pertemuan tingkat direksi tindaklanjuti dalam satu bulan
Total hasil keputusan yang harus di
D
tindaklanjuti dalam satu bulan
2 Cost Recovery Jumlah pendapatan fungsional
N
dalam satu bulan ≥ 40%
Jumlah pembelanjaan operasional
D
dalam satu bulan
3 Ketepatan waktu penyusunan Jumlah laporan keuangan yang 100%
laporan keuangan N diselesaikan sebelum tanggal setiap
bulan berikutnya dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus
D
diselesaikan dalam tiga bulan
4 Ketepatan waktu pemberian Jumlah bulan dengan kelambatan 100%
N
imbalan (insentif) sesuai pemberian insentif
kesepakatan waktu D 4
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Tahun : 2017
Ruangan : Kepegawaian

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Tindak lanjut penyelesaian Hasil keputusan pertemuan direksi yang 100%


N
hasil pertemuan tingkat direksi tindaklanjuti dalam satu bulan
Total hasil keputusan yang harus di
D
tindaklanjuti dalam satu bulan
2 Kelengkapan laporan Laporan akuntabilitas kinerja yang 100%
akuntabilitas kinerja N lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
dalam satu tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang
D
seharusnya disusun dalam satu tahun
3 Ketepatan waktu pengusulan Jumlah pegawai yang diusulkan tepat 100%
kenaikan pangkat N waktu sesuai periode kenaikan pangkat
dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
D diusulkan kenaikan pangkat dalam satu
tahun.
4 Ketepatan waktu pengurusan Jumlah pegawai yang diusulkan tepat 100%
kenaikan gaji berkala N waktu sesuai periode kenaikan gaji
berkala dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya
D diusulkan kenaikan gaji berkala dalam
satu tahun
5 Karyawan yang mendapat Jumlah karyawan yang mendapat ≥ 60%
N
pelatihan minimal 20 jam pelatihan minimal 20 jam per tahun
pertahun D Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN Tahun : 2017
Ruangan : Loket Pembayaran

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Kecepatan waktu pemberian Jumlah kumulatif waktu pemberian ≤ 2 jam


informasi tentang tagihan N informasi tagihan pasien rawat inap
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang
D
diamati dalam satu bulan
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
REHABILITASI MEDIK Tahun : 2017
Ruangan : REHAB MEDIK

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Kejadian drop out pasien terhadap Jumlah seluruh pasien yang drop out ≤ 50%
N
pelayanan rehabilitasi yang dalam 3 bulan
direncanakan Jumlah seluruh pasien yang di program
D
rehabilitasi medik dalam 3 bulan
2 Tidak adanya kejadian kesalahan Jumlah seluruh pasien yang deprogram 100%
tindakan rehabilitasi medik rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi
N
jumlah pasien yang mengalami kesalahan
tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.
Jumlah seluruh pasien yang deprogram
D
rehabilitasi medik dalam 1 bulan
3 Kepuasan pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan ≥ 80%
N
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei
D
(n minimal 50)
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI FARMASI Tahun : 2017
Ruangan :

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan ≤ 30%
N obat jadi pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Jumlah pasien yang disurvey dalam
D
bulan tersebut.
2 Waktu tunggu pelayanan obat Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan ≤ 60%
racikan N obat racikan pasien yang disurvey dalam
satu bulan
Jumlah pasien yang disurvey dalam
D
bulan tersebut.
3 Tidak adanya kejadian kesalahan Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi 100%
pemberian obat N yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi
D
yang disurvey
4 Kepuasan pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan ≥80%
N
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei
D
(n minimal 50)
5 Penulisan resep sesuai Jumlah resep yang diambil sebagai sample 100%
N
formularium yang sesuai formularium dalam satu bulan.
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai
D
sampel dalam satu bulan (n minimal 50)
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI GIZI Tahun : 2017
Ruangan : Dapur

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Ketepatan waktu pemberian Jumlah pasien rawat inap yang disurvei ≥ 90%
makanan kepada pasien N yang mendapat makanan tepat waktu
dalam satu bulan.
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
D
disurvei
2 Sisa makanan yang tidak Jumlah kumulatif porsi sisa makanan ≤ 20%
N
termakan oleh pasien dari pasien yang disurvey
Jumlah pasien yang disurvey dalam
D
satu bulan
3 Tidak adanya kesalahan dalam Jumlah pemberian makanan yang disurvey 100%
pemberian diet N dikurangi jumlah pemberian makanan
yang salah diet.
Jumlah pasien yang disurvey dalam
D
satu bulan
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI GIZI Tahun : 2017
Ruangan : instalazi Gizi

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Tidak adanya kesalahan dalam Jumlah pemberian makanan yang disurvey 100%
pemberian diet N dikurangi jumlah pemberian makanan
yang salah diet.
Jumlah pasien yang disurvey dalam
D
satu bulan
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
BANK DARAH Tahun : 2017
Ruangan :

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Pemenuhan kebutuhan darah bagi Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat 100%
N
setiap pelayanan transfusi dipenuhi dalam 1 bulan (terpenuhi)
Jumlah seluruh permintaan darah dalam
D
1 bulan
2 Kejadian reaksi transfusi Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam ≤ 0,01%
N
satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat
D
transfusi dalam satu bulan
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
nuhi)
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
PELAYANAN GAKIN Tahun : 2017
Ruangan : KPS

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Pelayanan terhadap pasien GAKIN Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah 100%
N
yang datang ke RS pada setiap unit sakit dalam satu bulan terlayani
pelayanan Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang
D
ke rumah sakit dalam satu bulan.
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
PELAYANAN GAKIN Tahun : 2017
Ruangan : PBI

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Pelayanan terhadap pasien GAKIN Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah 100%
N
yang datang ke RS pada setiap unit sakit dalam satu bulan terlayani
pelayanan Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang
D
ke rumah sakit dalam satu bulan.
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
INSTALASI REKAM MEDIK Tahun : 2017
Ruangan : Rekam Medik

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Kelengkapan pengisian rekam Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 100%
N
medik 24 jam setelah selesai 1 bulan yang diisi lengkap
pelayanan Jumlah rekam medik yang disurvey dalam
D
1 bulan.
2 Kelengkapan informed concent Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik 100%
setelah mendapatkan informasi yang disurvey yang mendapat informasi lengkap
N
yang jelas sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik
D
yang disurvey dalam 1 bulan
3 Waktu penyediaan dokumen Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam ≤ 10 menit
N
rekam medik pelayanan rawat medis sampel rawat jalan yang diamati
jalan Total sampel penyediaan rekam medis yang
D
diamati (N tidak kurang dari 100).
4 Waktu penyediaan dokumen Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam ≤ 15 menit
N
rekam medik pelayanan rawat medis sampel rawat inap yang diamati
inap Total sampel penyediaan rekam medis rawat
D
inap yang diamati
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
menit

menit
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
PENGOLAHAN LIMBAH Tahun : 2017
Ruangan : Kesling/Pelayanan

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Baku mutu limbah cair Hasil laboratorium pemeriksaan limbah 100%


N cair rumah sakit yang sesuai dengan
baku mutu.
D Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
2 Pengolahan limbah padat berbahaya Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai 100%
sesuai dengan aturan N dengan standar prosedur operasional
yang diamati
Jumlah total proses pengolahan limbah
D
padat yang diamati
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
AMBULANCE / KERETA JENAZAH Tahun : 2017
Ruangan :

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Waktu pelayanan N Total waktu buka (dalam jam) pelayanan


ambulance/kereta jenazah ambulance dalam satu bulan 24 jam
D Jumlah hari dalam bulan tersebut
2 Kecepatan memberikan N Jumlah penyediaan ambulance/kereta ≤ 230
pelayanan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan menit
jenazah di rumah sakit D Jumlah seluruh permintaan
ambulance/kereta jenazah dalam
satu bulan
3 Response time pelayanan N
ambulance oleh masyarakat
yang membutuhkan D

Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh


Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
PEMULASARAN JENAZAH Tahun : 2017
Ruangan : Kamar Jenazah

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Waktu tanggap pelayanan Total kumulatif waktu pelayanan


pemulasaraan jenazah N pemulasaraan jenazah pasien yang ≤ 2 Jam
diamati dalam satu bulan
Total pasien yang diamati dalam
D
satu bulan
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh :
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT Tahun : 2017
Ruangan :

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Kecepatan waktu menanggapi Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≥ 80 %


kerusakan alat N kurang atau sama dengan 15 menit dalam
satu bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
D
satu bulan
2 Ketepatan waktu pemeliharaan Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan 100%
N
alat (service) tepat waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
D
pemeliharaan dalam satu bulan
3 Peralatan Laboratorium (dan alat Jumlah seluruh alat laboratorium yang 100%
N
ukur yang lain) yang terkalibrasi dikalibrasi tepat waktu dalam satu tahun
tepat waktu sesuai dengan Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi
D
ketentuan kalibrasi. dalam 1 tahun
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :
Form.
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE
Bulan :
PELAYANAN LAUNDRY Tahun : 2017
Ruangan : Laundry

No. Judul Indikator Numerator (N) dan Denominator (D) Hasil Capaian Standar

1 Tidak adanya kejadian linen yang Jumlah linen yang dihitung dalam 100%
N
hilang 4 hari sampling dalam satu tahun
Jumlah linen yang seharusnya ada
D
pada hari sampling tersebut
2 Ketepatan waktu penyediaan linen Jumlah hari dalam satu bulan dengan 100%
untuk ruang rawat inap N penyediaan linen tepat waktu
D Jumlah hari dalam satu bulan
Verifikasi I Mengetahui Di Susun Oleh
Ketua Komite PMKP Kepala Instalasi Kepala Ruangan

dr. Mala Hayati, Sp. PD


Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai