Periode NO.

KKA
Nama Instalasi : Instalasi Rawat Jalan Audit
Unit yang diaudit/Ruang : Poli Rawat Jalan

Jawaban Komentar Auditor

No Kuesioner dan langkah kerja
ya tidak
1. Apakah Standar Pelayanan pada IRJA sudah sesuai dengan standar pelayanan Medis yang
dikeluarkan oleh Depkes.
Bila ya :
Periksa buku standar yang dikeluarkan oleh Depkes apakah IRJA sudah memiliki.
Periksa kesesuaian pelayanan IRJA dengan standar yang dikeluarkan oleh Depkes.
Bila Tidak :
Telusuri kenapa IGD tidak punya buku standar yang dikeluarkan oleh depkes dan apakah IGD
mempunyai standar tersendiri yang dikelurkan oleh Rumah Sakit.
2. Apakah Informasi pelayanan IRJA mudah di akses/dilihat oleh semua orang misal jadual jaga
dokter, jadual dan nama perawat, dan prosedur pelayanan baik untuk pasien BPJS maupun
pasien umum
Bila ya :
Periksa jadual jaga dokter, perawat, dan informasi pasien IRJA yang sudah ditangani oleh dan
tanyakan kepada px apakah ada kesulitan mengakses atau tidak.
Bila tidak :
Telusuri atau periksa kesesuaian petugas dengan jadual yang ada dan kenapa tidak ada
informasi yang jelas (wawancara dengan Ka Instalasi dan Penanggung jawab pelayanan).
3. Apakah ada Kebijakan kriteria pasien akut dan gawat darurat serta penanganan pasien tidak
akut dan tidak gawat darurat.
Bila ya :
Periksa kebijakan kriteria pasien akut dan gawat darurat serta penanganan pasien tidak akut
dan tidak gawat darurat.
Bila tidak :
Periksa kenapa kebijakan untuk kriteria pasien akut dan gawat darurat serta penanganan
pasien tidak akut dan tidak gawat darurat tidak dibuatkan kebijakan tersendiri.
4. Apakah terdapat Struktur organisasi IRJA dan sudah diikuti dengan uraian tugas masing –
 masing petugas dengan disahkan pemberlakuan ( SK Direktur).
Bila Ya :
Periksa SK pemberlakukan struktur organisasi dan uraian tugas dan pelaksanaan uraian tugas
pada masing – masing petugas di IRJA apakah sudah sesuai.
Bila tidak :
Periksa usulan Struktur organisasi dan uraian tugas ke bagian Personalia.
5. Apakah Struktur organisasi dan Jobs Diskripsi yang ada sudah sosialisasikan ke masing –
masing petugas IRJA.
Bila ya :
Periksa bukti sosialisasi dan bukti struktur organisasi dan jobs diskripsi.
Bila tidak :
Telusuri mengapa belum dilakukan sosialisasi ke petugas.
6. Apakah ada Standar Prosedur Operasi (SPO) atau protap yang mengatur dan melaksanakan
tugas pelayanan di IRJA untuk petugas medis dan keperawatan.
Bila ya :
Periksa Standar prosedur operasi atau protap pengaturan jadwal pelayanan serta proses
pembuatan jadwal pelayanan.
Bila tidak :
Periksa kenapa SPO/protap tentang pengaturan jadual pelayanan apakah ada kebijakan
tersendiri.
7. Apakah petugas pendukung misal Radiologi, laboratorium, administrasi, teknik, ambulance
selalu stanby yang bisa dilihat pada jadual jaga dan apakah ada kegiatan pelayanan yang
merupakan cross selling untuk unit tersebut diatas.
Bila ya :
Periksa jadual jaga yang terdapat di irja, laporan jaga dari masing-masing unit pendukung dan
cross selling dari IRJA kepada masing-masing unit pendukung diatas.
Bila tidak :
Telusuri apakah ada jadual jaga untuk masing-masing unit pendukung pelayanan yang sudah
mudah terbaca pasien dan sesuai dengan petugas pelayanan pada Poli IRJA.
8. Apakah ada petunjuk misal rambu,tanda atau papan pemberitahuan yang menunjukan arah
mencapai IRJA dan poli pelayanan lainnya baik dari dalam maupun dari luar rumah sakit.
Bila ya :
Periksa keberadaan rambu ,tanda atau papan pengumuman.
Periksa informasi yang dimasukan pada papan penberitahuan misal penjelasan pelayanan
yang tersedia, tarifnya , tata tertib dll, yang sudah dittd oleh pimpinan BLUD.
 Bila tidak :
Periksa usulan pembuatan tanda atau rambu apakah ada dan apakah ada koordinasi dengan
Unit Sarana dan prasarana dalam pembuatan rambu atau tanda.
9. Apakah dilakukan evaluasi dengan survey, penyediaan brosur atau leaflet kepada pasien atau
keluarganya sebagai umpan balik untuk mengetahui kulitas pelayanan di IRJA.
Bila ya :
Periksa kartu saran atau survey dan ketersediaan brosur, leaflet di IRJA .
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak dilakukan survey, penyediaan brosur atau leaflet apakah ada koordinasi
dengan Bagian Perencanaan dalam hal survey pelayanan IRJA.
10. Apaka IRJA dipimpin oleh dokter yang telah mendapat pelatihan yang memadai sesuai
dengan SPM yang ada, dan berikut SK pengangkatan sebagai dokter penanggungjawab IRJA.
Bila ya :
Periksa SK pengangkatan dokter IRJA tsb
Bila tidak :
Periksa bukti pelatihan yang telah diikuti yang dibuktikan dengan sertifikat.
11. Apakah Sertifikat dokter (PPGD,ATLS,ACLS), perawat ( ATLS,PPGD,ACLS,ICU), petugas
ambulance dan petugas non medis yang terampil ( sertifikat BLS) sudah lengkap.
Bila ya :
Periksa SK pengangkatan sebagai dokter gawat darurat serta kelengkapan sertifikat
Perioksa SK pengangkatan sebagai perawat IGD serta kelengkapan sertifikat.
Bila tidak :
Periksa kenapa dokter dan perawat belum mempunyai sertifikat sesuai dengan standar.
12. Apakah ada Ketetapan pola ketenagaan pada IRJA yang sudah di tetapkan oleh pimpinan
BLUD.
Bila ya :
Periksa ketetapan dan pola ketenagaannya apakah sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan.

Bila tidak :
Periksa mengapa tidak menyusun pola ketenagaan di IRJA.
13. Apakah ada Program pelatihan untuk dokter,perawat maupun petugas non medis tentang
Basic life support (BLS) minimal 1(satu) tahun sekali, meskipun untuk tenaga medis yg tidak
 bertugas di kegawatdaruratan
Bila ya :
Periksa daftar petugas IRJA, bukti sertifikat dan bukti laporan pelatihan.
Bila tidak :
Periksa mengapa IRJA tidak membuat program pelatihan apakah sudah pernah melakukan
koordinasi dengan bagian SDM dan Diklat.
14. Apakah ada Program dan prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) serta organisasi
dan pelaporannya yang terjadi di luar dan didalam rumah sakit (kebakaran, keracunan
massal, gempa bumi dan kecelakaan massal) serta pelaksanaan pelatihan yang bekerja sama
dengan SDM dan Diklat, Panitia K3.
Bila ya :
Periksa program dan kerangka acuan dari program penanggulangan bencana.
Periksa organisasi penanggulangan bencana
Periksa laporan kejadian penangganan bencana.
Periksa pelaksanaan pelatihan penanggulangan bencana.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada program penanggulangan bencana.
15. Apakah dilakukan Pengecekan terhadap kondisi obat dan alkes yang ada, apakah dilakukan
penghitungan persediaan obat yang ada secara periodik, termasuk kalibrasi alat medis yang
tersedia? Apakah respon time dari petugas dalam menangani pxsudah cukup memadai
Bila ya :
Periksa secara acak dan lakukan wawancara dengan px yang ada.
Periksa dan cocokan persediaan obat dengan kartu atau buku stok yang ada
Bila tidak :
Periksa mengapa prosedur tersebut tidak dilaksanakan.
16. Apakah pengadaan dan penyediaan peralatan, obat,bahan, cairan infus dilakukan sesuai
dengan standar pada buku pedoman pelayanan SPM IRJA.
Bila ya :
Periksa apakah daftar peralatan sudah sesuai dengan buku pedoman pelayanan SPM IRJA.
Periksa daftar obat life saving apakah sudah sesuai dengan buku pedoman pelayanan gawat
darurat.
Periksa Prosedur/SOP pengadaan/penyediaan obat/alat apakah sudah sesuai dengan buku
pelayanan.
Bila tidak :
Periksa kenapa pengadaan obat dan alat baik yang life saving tidak sesuai dengan buku
 bedoman .
Periksa kenapa tidak ada prosedur/SOP untuk pengadaan obat life saving.
17. Apakah ada Program pemeliharaan alat, kalibrasi, serta pelaksanaan perbaikan apakah alat
siap pakai atau tidak.
Bila ya :
Periksa apakah ada Standar Prosedur Operating
Periksa Bukti pemeliharaan, Bukti Kalibrasi alat.
Periksa apakah ada penanggung jawab untuk masing – masing alat.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada program perbaikan alat, program kalibrasi dan penanggung jawab
masing – masing alat medis yang dimiliki.
18. Apakah ada Kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain atau ke IGD dan
laporan rujukan berkala.
Bila ya :
Periksa kebijakan pasien yang dirujuk dan protap yang ada serta laporan yang dibuat.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada ketentuan pasien yang dirujuk dan protap serta laporan rujukan.
19. Apakah ada Kebijakan ketentuan penggunaan obat dan peralatan life saving.
Bila ya :
Periksa kebijakannya ,protap,SK penetapan, pelaksanaannya.

Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada kebijakan,protap,SK penetapan .
20. Apakah ada Program pelatihan dan orientasi pegawai baru ( yang memuat pengenalan Rumah
Sakit dan pengenalan tugas dan tata laksana IRJA serta Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
penyempurnaan materi serta laporan tindak lanjut.
Bila ya :
Periksa program , materi pelatihan/orientasi dan bukti pelaksanaan, evalusi serta laporan
tindak lanjut.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada program pelatihan dan orientasi pegawai baru.
21. Apakah ada Program pelatihan untuk petugas rumah sakit, laporan kegiatan, evaluasi
program tindakan.
Bila ya :
Periksa program pelatihan untuk petugas rumah sakit.
 Periksa laporan pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaannya.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada program pelatihan.
22. Apakah dilakukan Evaluasi terhadap jumlah kasus, jenis kasus , rujukan pasien keluar dan
rujukan kedalam ,kematian.
Bila ya :
Periksa laporan evaluasi.
Bila tidak :
periksa kenapa tidak dilakukan evaluasi.
23. Apakah terdapat Protap Administrasi, Protap Pelayananan BPJS dan Protap Pelayanan IRJA .
Bila ya :
Periksa protap administrasi, Protap Pelayanan BPJS dan Protap pelayanan IRJA.
Periksa kesesuaian protap dengan pelaksanaannya.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada protap administarsi, pelayanan askes dan pelayanan IRJA.
24. Apakah ada Ketentuan tentang Informed consent (IC) yang dilaksanakan oleh dokter dan
perawat IGD untuk dilakukan evaluasi.
Bila ya :
Periksa ketentuannya serta hasil pelaksanaanya untuk dijadikan bahan evaluasi.
Bila tidak :
Periksa kenapa tidak ada ketentuannya.
25. Apakah ada Indikator klinis yang dikumpulkan,diolah dan dianalisis untuk digunakan
melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan IRJA (kerangka acuan (TOR) misal : angka
keterlambatan pelayanan IRJA (Outpatient Response time rate) setiap 3 bulan sekali.
Bila ya :
Periksa indikator klinis pada Instalasi Rawat Jalan.
Periksa hasil evaluasi indikator klinis Instalasi Rawat Jalan.
Bila tidak :
Periksa mengapa tidak dilakukan evaluasi terhadap indikator mutu pelayanan Instalasi Rawat
Jalan
Diaudit oleh Jumlah Jawaban Catatan Direview oleh
ya tidak

Tanggal : Tanggal :