CHECKLIST MONEV PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT TAHUN 2019

2 Alamat RS :

3 Klas RS :

4 Nama / No. HP Direktur :

5Status Akreditasi :

6Jumlah Tempat Tidur :

7 KOMITE / TIM PPI :

a. Apakah sudah ada Komite / Tim PPI dengan : Ya / Tidak. Kalau Ya, copy SK
tanggung jawab dan fungsi masing-masing
b. Apakah ada bukti kegiatan pelaksanaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
koordinasi antara komite/tim PPI dengan IPCN
c. Apakah ada bukti pelaporan pelaksanaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan
d. Apakah ada bukti pelaporan pelaksanaan PPI : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

secara rutin ke Dinas Kesehatan Kab/Kota/Prov

8 IPCN/IPCLN :
: Ya / Tidak, Kalau Ya ( lihat SK )
a. Apakah sudah ada IPCN
: Ya / Tidak, (lihat SK )
b. Apakah IPCN Purna waktu : : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
c. Apakah IPCN melaksanakan pengawasan dan
supervisi terhadap kegiatan PPI : : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
d. Apakah ada bukti pelaporan kepada ketua
Komite/Tim PPI
: Ya / Tidak, Kalau Ya, lihat SK
e. Apakah RS sudah menetapkan IPCLN : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
f. Apakah ada bukti pelaksanaan tugas IPCLN
9 Apakah tersedia anggaran untuk : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

menunjang pelaksanaan program PPI

10. Apakah tersedia fasilitas yang cukup untuk : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

menunjang pelaksanaan program PPI

11 Apakah RS mempunyai sistem informasi : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

terkait data dan analisis angka infeksi

12 Apakah RS mempunyai program PPI dan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
kesehatan kerja untuk menurunkan risiko infeksi
terkait kebersihan tangan, surveilans risiko
infeksi, investigasi wabah penyakit infeksi,
pengawasan terhadap penggunaan antimikroba
secara aman, asesmen berkala terhadap resiko.
13 Apakah RS menetapkan regulasi tentang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

pelaksanaan surveilans PPI

14 Apakah RS melaksanakan strategi pengendalian infeksi : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
berdasarkan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

15 Apakah RS mempunyai data perbandingan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

angka kejadian infeksi rumah sakit dengan

kejadian di rumah sakit lain
16 Apakah RS melakukan identifikasi dan strategi : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
untuk menurunkan risiko infeksi pada :
- Sterilisasi alat
- Pengelolaan linen
- Pengelolaan sampah
- Penyediaan makanan
- Kamar jenazah

17 Apakah RS menetapak regulasi pelaksanaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

proses pengelolaan Bahan Medis Habis Pakai

yang sudah habis waktu pakainya
18 Apakah RS menetapkan regulasi tentang pelayanan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

sterilasasi sesuai peraturan perundang-undangan.

19 Apakah RS mempunyai alur dekontaminasi, precleaning, : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

cleaning, disinfeksi dan sterilisasi peralatan medis di
pusat sterilisasi yang sesuai dengan prinsip2 PPI

20 Apakah RS mengkoordinasikan pelayanan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

sterilisasi dan desinfeksi di luar pusat sterilisasi

21 Apakah RS menjamin proses sterilisasi dan desinfeksi : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

di luar pusat sterilisasi seragan dan sesuai standar

22 Apakah RS memnyai regulasi tentang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

penetapan batas kadaluarsa Bahan Medis Habis
Pakai dan yang akan digunakan kembali (reuse)
23 Apakah RS melakukan monitoring dan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

evaluasi pelaksanaan penggunaan kembali

bahan medis habis pakai
24 Apakah RS mempunyai unit kerja : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

pengelola linen/laundry
25 Apakah bangunan, alur dan fasilitas linen/laundry : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

sesuai dengan peraturan perundang-undangan

26 Apakah RS mempunyai regulasi pengelolaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

linen/laundry sesuai peraturan perundang-undangan

27 Apakah RS menerapkan prinsip2 PPI pada pengelolaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
linen/laundry termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan dan distribusi

28 Apakah IPCN melakukan supervisi dan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

monitoring terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI
29 Apakah RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi

30 Apakah pengelolaan limbah berikut ini : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

sudah sesuai dengan regulasi :
- Limbah cairan tubuh infeksius
- Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah
- Pengelolaan limbah cair
- Pelaporan pajanan limbah infeksius
31 Bila pengelolaan limbah dilakukan oleh pihak luar RS : : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
- Apakah ada MoU
- Apakah pihak ketiga memiliki izin dan sertifikasi

sesuai peraturan dan perundang-undangan

32 Apakah RS mempunyai regulasi tentang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

pemulasaran jenazah dan bedah mayat

33 Apakah kegiatan kamar mayat dan kamar : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan

peraturan perundang-undangan
34 Apakah RS menetapkan regulasi pengelolaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

limbah benda tajam dan jarum secara aman.

35 Apakah RS menetapkan regulasi tentang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
pelayanan makanan di RS mulai dari perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan,
pengolahan, termasuk sanitasi dapur, makanan,
alat makan untuk mengurangi risiko infeksi
36 Apakah RS menetapkan regulasi standar : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai
peraturan perundang-undangan termasuk bila
makanan diambil dari sumber lain di luar RS
37 Apakah RS melaksanakan monitoring kepatuhan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

prinsip PPI terhadap pelayanan makanan di RS

38 Apakah RS menetapkan regulasi tentang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
penilaian risiko pengendalian infeksi (ICRA) bila
ada renovasi, konstruksi dan demolisi di RS
39 Apakah RS menetapkan regulasi penempatan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
pasien dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam dan keluar rumah sakit
40 Apakah RS menetapkan regulasi penempatan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
41 Apakah RS menyediakan ruangan untuk pasien : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

yang mengalami imunitas rendah sesuai standar

42 Apakah IPCN melakukan supervisi dan monitoring : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
terhadap penempatan pasien dengan imunitas rendah

43 Apakah RS melakukan monitoring terhadap ruang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

44 Apakah RS melakukan edukasi kepada staf : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dan rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
45 Apakah RS mempunyai jejaring rujukan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

dengan rumah sakit lainnya

46 Apakah RS menetapkan regulasi hand hygiene yang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
mencakup kapan, dimana, bagaimana melakukan
cuci tangan dengan menggunakan sabun,
disinfektan serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
47 Apakah fasilitas hand hygiene sekali pakai tersedia di : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

tempat cuci tangan dan di tempat disinfeksi tangan

48 Apakah RS melakukan audit hand hygiene : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

49 Apakah RS melakukan pelatihan hand hygiene : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak

50 Apakah RS menetapkan regulasi penggunaan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

APD, tempat yang seharusnya tersedia APD

dan pelatihan cara memakainya
51 Apakah APD sudah digunakan secara tepat dan benar : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

52 Apakah ketersediaan APD sudah cukup : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

sesuai regulasi yang ada

53 Apakah RS melakukan pelatihan penggunaan APD : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak

54 Apakah RS menetapkan regulasi sistem : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

manajemen data terintegrasi antara data

surveilans dan data indikator mutu
55 Apakah RS melakukan pertemuan berkala : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
antara Komite PMKP dengan Komite atau Tim
PPI yang membahas hasil surveilans dengan
rencana tindak lanjut untuk perbaikan
56 Apakah hasil analisa data dan rekomendasi : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )

disampaikan ke Komite PMKP setiap tiga bulan

57 Apakah RS menetapkan regulasi tentang : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
program pelatihan dan edukasi PPI kepada staf
klinis, staf non klinis, pasien dan keluarga,
pengunjung dan pegawai baru di lingkup RS.
58 Apakah RS menyampaikan temuan dan data kegiatan : Ya / Tidak, jika Ya ( lihat dokumen )
pengukuran mutu/indikator ke seluruh unit di rumah

sakit sebagai bagian dari edukasi rumah sakit.