PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DINAS KESEHATAN
Jl. Bougenvile, Kompleks Perkantoran Bupati, Maros, Prov. Sulawesi Selatan, Kode Pos 90516
Telp/Fax (0411) 8938277 E-mail : kesehatan@maroskab.go.idWebsite : www.kesehatan.maroskab.go.id

SELF ASSESMENT
DOKUMEN UJI PORTOFOLIO
Keterangan
No Item /Dokumen Ada
Tidak Ada
Lengkap Tidak
Surat Rekomendasi / Izin Mengikuti Ukom dari Kadis atau Pejabat
1 √
yang Ditunjuk

2 Cetak Bukti Pendaftaran Online √

3 SK Fungsional Terakhir √

4 SK Pangkat Terakhir √

5 Surat Tanda Registrasi /STR (Kecuali Kesmas) √

Surat Izin Praktik/ Kerja /SIP/SIK(Kecuali Kesmas, Nutrisionis,

6
Sanitarian)

Kartu Tanda Anggota / Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dalam

7 √
Jabatan oleh Atasan

8 Fotokopi KTP √

9 SKP Tahun 2021 √

10 Logbook/ DUPAK 1 Semester (Jan-Jun 2022) √

MATERI UJI PORTOFOLIO

 JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

I. DATA DIRI
1. Nama (Lengkap dengan Gelar) : A.Leny Puspitasari, S.Kep.,Ns
2. NIP : 19880914 201403 2 005
4. Usia : 33 Tahun
5. Masa Kerja : 05 Tahun 01 bulan
5. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I/III.b/01-04-2021
6. Jabatan : Perawat Pertama
7. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan + Ners
Pengalaman Kerja Bidang Jabatan : - Perawat Pelaksana
8.
Fungsional Kesehatan - Perawat Pertama
9. Instansi/ Unit Kerja : UPT RSUD Tenriawaru Kab.Bone

II. BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

Jumlah Memadai Valid Asli Terkini
No Unsur Butir Utama Dokumen
Pendukung Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
A. Unsur Utama                
1 Pendidikan
a. Pendidikan Formal 1 √ √ √ √
Pendidikan dan Pelatihan
b.
Fungsional Teknis
1 √ √ √ √
Pendidikan dan Pelatihan
c.
Prajabatan
1 √ √ √ √

B. Pelayanan Kesehatan
1 Terampil
2 Ahli 1 √ √ √ √
C. Pengembangan Profesi
1 Karya Tulis Ilmiah
2 Penelitian
Penerjemahan/penyaduran
3
buku dan bahan baku
Pembuatan buku pedoman
ketentuan
4
pelaksanaan/ketentuan
teknis

III. PENDIDIKAN
N Bidang
Jenjang Perguruan Tinggi Tahun Lulus
o Studi/Jurusan
1 S3
2 S2
3 S1 STIKES YAPIKA MAKASSAR
4 D3 AKPER BATARITOJA WATAMPONE Perawat 2009
SMA ANGKASA LANUD HASANUDDIN
5 SMA
MAROS

IV. PENGALAMAN JABATAN STRUKTURAL

 Nama Pangkat/ Eselon/Jenjang
No Tahun …s/d… Instansi/Unit Kerja
Jabatan Golongan Jabatan

V.PENGALAMAN MENGIKUTI KURSUS PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

(DALAM DAN LUAR NEGERI)
N
Nama Kursus/Diklat Penyelenggara Tempat Penyelenggaraan
o
1 Training Officer Course (TOC) E-Learning BBPK Kota MAKASSAR BBPK Makassar
LAN RI

VI. KEGIATAN ILMIAH/SEMINAR

N Tempat
Nama Kegiatan Ilmiah/Seminar Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan
 
         
         
         
         

VII. RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

N
Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT
o

VIII. TANDA JASA/PENGHARGAAN

N Tempat
Nama Tanda Jasa/Penghargaan Penyelenggara Tahun
o Penyelenggaraan
         
         
         
         
         
         

IX. KARYA TULIS ILMIAH

N
Judul Publikasi Tahun
o
- - - -
     
     
     

X. DAFTAR BUKTI DOKUMEN BUKTI FISIK BUTIR KEGIATAN/PORTOFOLIO

No. Unsur Butir Kegiatan/Pelayanan Kesehatan Ada /Tidak Tahun
Terampil : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan diduduki
1.
sesuai dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan masing-masing jabatan
 Ahli : Butir kegiatan utama setiap jenjang jabatan yang akan diduduki sesuai
2. Ada 2022
dengan butir kegiatan pelayanan kesehatan masing-masing jabatan

Demikian Portofolio dan daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya sebagaimana bukti
pendukung terlampir dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
menerima tindakan yang diambil oleh Instansi Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan.

Mengetahui, Maros, Juli 2022

Penguji Jabatan………………. Calon Pejabat Fungsional Kesehatan,

___________________________ A.Leny Puspitasari, S.Kep.,Ns

NIP. NIP. 19880914 201403 2 005

CATATAN PENGUJI:
Mengetahui,
Penguji Jabatan…………………………….

___________________________
NIP.