LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A.TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH

Data pegawai Pemilik DUPAK Paraf/Tanggal

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Usulan nilai :

Nilai yang diberikan :

Nama Penilai :

Kesimpulan pemegang wilayah :

B.TELAAHAN KHUSUS
Administrasi Isi telaahan Paraf / Tanggal

Teknis Isi telaahan Paraf / Tanggal

Kesimpulan Dapat / tdk dapat diusulkan untuk KP Paraf / Tanggal

ka pegum

Kesimpulan Dapat / tdk dapat diusulkan untuk KP Paraf / Tanggal

Sekretaris
 CHEKLIS DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
I. TELAAHAN
1 NAMA Elis Lisda
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 1972030.1199403.2.005
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Tasikmalaya,01 Maret
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG Pembina Tk I/Iva
5 TERHITUNG MULAI TANGGAL 1-Apr-18
6 PENDIDIKAN TERTINGGI D-IV Pendidik
7 JENIS KELAMIN Perempuan
8 JABATAN FUNGSIONAL Perawat Gigi Ahli Madya
9 TERHITUNG MULAI TANGGAL 1-Apr-18
10 UNIT KERJA Puskesmas Leles
II. USULAN NILAI
NO. SEMESTER TAHUN JUMLAH NILAI KETERANGAN
1 I 2017 210 Bukti Fisik Lengkap
2 II
3 I
4 II
5 I
6 II
7 I
8 II
9 I
10 II

III. KELENGKAPAN/PERSYARATAN
A. JENIS KELENGKAPAN ADA TDK ADA
KARPEG v
SK CAPEG v
SK PN v
SK TERAKHIR v
SK JABATAN FUNGSIONAL v
SK PAK v
SK PENETAPAN TUGAS BELAJAR/IZIN BELAJAR
SK PEMBEBASAN SEMENTARA JABFUNG
SK PENGANGKATAN KEMBALI JABFUNG
SPMT (SURAT PERNYTAAN MELAKSNAKAN TUGAS v
SURAT PENGANTAR v

B. MAKALAH TAHUN
1
2
3

C. SERTFIKAT/PELATIHAN/SEMINAR TGL PELAKSANAAN

1 sertifikat BLS 6-11 Maret 2017
2
3

Bandung,
Pengelola
GSIONAL

30.1199403.2.005

pangkat terakhir
tmt pangkat terakhir

jabatan terakhir
tmt jabatan fungsional terakhir

GAN
engkap

KETERANGAN

TMT......
TMT......

tanggal....

srt pengantar ke tim penilai

NILAI
tulis judulnya

NILAI
1 tulis nama sertifikat nya apa
 PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK)
JABATAN FUNGSIONAL AHLI MADYA
NOMOR : 821.27/ /Pegum
MASA PENILAIAN :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Elis Lisda
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG 1972030.1199403.2.005
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Tasikmalaya,01 Maret
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG Pembina Tk I/Iva
TERHITUNG MULAI TANGGAL 1-Apr-18
5 PENDIDIKAN TERTINGGI D-IV Pendidik
6 JENIS KELAMIN Perempuan
7 JABATAN FUNGSIONAL Perawat Gigi Ahli Madya
TERHITUNG MULAI TANGGAL 1-Apr-18
8 UNIT KERJA Puskesmas Leles
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan Formal 100 100.000
(2) Diklat Kedinasan 2 2.000
b. Pelayanan 184.673 74.432 259,105.000
c. Pengembangan Profesi 6
d. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan 16 10,625 26,625
JUMLAH UNSUR PENUNJANG: 16 10,625 26,625
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 93,057 400,730.000
dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan ke dalam jabatan fungsional dokter muda
III
pangkat penata golongan ruang III/c, dengan jumlah angka kredit.. 400.730

Kepada : Ditetapkan di : Bandung

NIP : pada tanggal :
Alamat :
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT,
Tembusan
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Barat
2. Kepala KANREG III BKN, di Bandung
3. Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Gigi Ahli Madya
 LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A.TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH

Data pegawai Pemilik DUPAK

Nama : Elis Lisda

NIP : 1972030.1199403.2.005

Unit Kerja : Puskesmas Leles

Usulan nilai : 210

Nilai yang diberikan : 210

Nama Penilai : Tetti Nursihat,AMKG

Kesimpulan pemegang wilayah : Belum Bisa Di proses karena Nilai Usulan DUPAK belum memenuhi
B.TELAAHAN KHUSUS
Pejabat Isi telaahan
Anggota Tim Penilai kapan sk kenaikan pangkat terakhir
nama anggota tim kapan sk jenjang terakhir
1. Tatti Sudaryati ijasah yang akan dinilai terakhir
2. Panji Surahman sk pak terakhir kapan dan nilainya berapa
3 usulan nilai ijasahnya brp..atau masih tetap
4 usulan nilai pelayanan kesehatan
5 usulan nilai pengembangan profesi
6 usulan nilai penunjang
Kesimpulan Belum Bisa Di proses karena Nilai Usulan DUPAK
Ketua Tim Penilai
memberikan rekomendasi
1. proses lanjut penilaiaan
2.belum dapat diproses
3. membuat laporan ke tim sekretariat tentang
hasil penilaian
Kesimpulan tdk dapat diusulkan untuk KP
Sekretariat Tim Penilai

Kesimpulan Dapat / tdk dapat diusulkan untuk KP

An. Tim Sekretariat Tim Penilai

Pengelola Jabfung …………………………

Nama :
NIP :
AN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

Paraf/Tanggal

sulan DUPAK belum memenuhi

ELAAHAN KHUSUS
Paraf / Tanggal
Bulan April 2017
0
D-IV Pendidik
Bulan April 2017 Niali Nya 400.730
Nilai ajuan sesuai dupak nilai ajuan sesuai dupak
Sudah sesuai dengan nilai dupak sesuai nilai dupak
tidak melebihi nilai pelayanan (10%) 10%
dari nilai usulan tersebut berdasarkan kepada jam
Paraf / Tanggal
utama 80
harap dilengkapi bukti - bukti fisik
acc dengan nilai berapa 210 penunjang 20
karena bukti fisik belum lengkap 100
dupak atas nama elis lisda belum bisa di proses karena bukti fisik
dilengkapi
Paraf / Tanggal
lan tersebut berdasarkan kepada jam epektif kerja apakah melebihi atau sesuai jam efektif kerja dan kebutuhan nilai.

56 70% minimal pelayanan boleh lebih

16 10% pengembangan profesi boleh lebih tapi tidak melebihi nilai pelayanan
maksimal
melebihi nilai pelayanan
REKAPAN HASIL PENILAIN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL ……………………perawat gigi ahli madya

No surat /tujuan tim Persyaratan yg dilampirkan Catatan Tim Penilai

penilai
tgl diterima berkas Data Pegawai Instansi Semester

berkas belum lengkapjadi belum

bisa di pproses

30-Jan-17 Elis Lisda puskesmas Leles 082/02/TIM /2017 sk terakhir.,ijasah terakhir,pak terakhir semester 1
nilai usulan Acc tim penilai waktu penyerahan hasil

21 21 2/9/2017

Bandung………………………….
Ketua Tim Penilai
Nama
NIP
TELAAHAN VERIFIKASI PENGAJUAN DUPAK OLEH TENAGA TEKNIS EPIDEMIOLOGI

Nama : Elis Lisda

NIP : 1972030.1199403.2.005
Pangkat / golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Epidemiologi Muda
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Garut

Kelengkapan berkas :
Ijasah : ada
SK Kenaikan pangkat : ada
SK PAK terakhir : ada
Kartu Organisasi Profesi : ada
Foto Copy Karpeg : ada
DP 3 dan SKP : ada

USULAN NILAI ANGKA KREDIT DUPAK

SEMESTER I/ 2014 : 21,100

SEMESTER II/ 2014 :
SEMESTER I / 2015 :
SEMESTER II / 2015 :
SEMESTER I / 2016 :
SEMESTER I I/ 2016 :
1 MAKALAH :
JUMLAH

CATATAN :
NILAI JAM EPEKTIF KERJA PER TAHUN 5.33 JAM
PERTIMBANGAN MAKSIMAL ANGKA KREDIT PER SEMESTER : 100 : 4 = 25,000
NILAI MAKALAH UNTUK MUDA MINIMAL 3,500
EPIDEMIOLOGI

Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap
Lengkap

NILAI PERTIMBANGAN SETELAH DIVERIFIKASI

: 4 = 25,000

YANG MELAKUKAN VERIFIKASI TEKNIS

PENGAJUAN NILAI ANGKA KREDIT JABFUNG EPID

AGUS SALIM.,SKM M.KES

NIP. 19680827 198803 1 004